[Ante la falta información sobre las circunstancias específicas del paciente asumimos, para elaborar la respuesta, que se trata de un paciente en situación estable en tratamiento crónico aislado con ácido acetil salicílico (AAS), descartando la posibilidad de la asociación con otros fármacos anticoagulantes o que pudiesen aumentar el efecto antiagregante del AAS]*.
Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC) de reciente publicación(1-4), sumarios de evidencia(5-7) y un documento de consenso(8) concluimos que no sería necesario suspender la aspirina (AAS) en pacientes que se van a someter a un procedimiento de anestesia/analgesia neuroaxial. Como excepción estarían los pacientes en los que se va a llevar a cabo una intervención quirúrgica con alto riesgo hemorrágico (procedimientos neuroquirúrgicos y cirugía del canal medular). No obstante, en dos de los documentos(1,2) se plantea reducir la dosis de AAS a 100 mg/día 3-5 días antes de la intervención, en el caso de que la dosis que está tomando el paciente sea superior a 150 mg. En caso de cirugía urgente, una de las guías comenta que la utilización crónica de medicamentos antiinflamatorios no esteroideo (AINEs), incluida la aspirina, no justificaría el retraso de una cirugía urgente y que, en estos casos, tampoco estaría contraindicada la utilización de una técnica anestésica neuroaxial(2).
La Organización Sanitaria Integrada (OSI) de Donostialdea publicó en mayo de 2019 una guía clínica (actualmente en proceso de pilotaje)(1) sobre el manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante en cirugía programada. En el documento, se indica que, en general, “en pacientes con antiagregación simple, existe consenso en mantener la aspirina a dosis bajas (≤ 100 mg/día) en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas/procedimientos, excepto en procedimientos neuroquirúrgicos y cirugía del canal medular. Si la dosis de aspirina es superior a 150 mg, se recomienda reducir la dosis a 100 mg/día 5 días antes de la intervención. Esta dosis es adecuada para la mayor parte de pacientes en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.”
En la actualización de 2018 de la GPC de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca(2) se indica respecto a la anestesia regional que: "Existe consenso general en que el tratamiento con aspirina o AINEs por sí mismos no contraindican la realización de una anestesia regional". Sin embargo, "dado que el efecto antitrombótico de la aspirina se consigue con dosis bajas (≤ 100 mg), mientras que dosis mayores incrementan el riesgo hemorrágico, se recomienda reducir la dosis de aspirina a 100 mg 3-5 días antes de un procedimiento electivo". En el caso de cirugía urgente se plantea que el tratamiento antiagregante por sí mismo no debería implicar una demora de la cirugía; así mismo, en esos casos, la realización de anestesia neuroaxial tampoco justificaría la demora de la cirugía.
En otra GPC de la “American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine” sobre la anestesia regional en el paciente en tratamiento antitrombótico o trombolítico(3) se establecen como recomendaciones (incorporadas también en un sumario de evidencia de Dynamed sobre el manejo perioperatorio del paciente anticoagulado(7)):
En los pacientes que toman aspirina u otros medicamentos AINEs la anestesia regional no está contraindicada (grado de recomendación 1A)¤ a menos que se anticipe el uso de heparina no fraccionada (UFH), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o anticoagulantes orales en el período postoperatorio temprano. En estos casos se sugiere precaución en la realización de las técnicas neuroaxiales.
Describe la guía que los AINEs, incluida la aspirina, parecen no representar un riesgo significativo adicional de desarrollar un hematoma espinal en pacientes que reciben anestesia epidural o espinal. De igual forma, los AINEs no suponen un nivel de riesgo que interfiera con el desempeño de los bloqueos neuroaxiales. En consecuencia, en los pacientes que reciben estos medicamentos, no se identifican problemas específicos a la hora de realizar un procedimiento de anestesia regional (con inyección única o catéter epidural) en relación con la dosificación del AINE, la monitorización postoperatoria o en cuanto al momento de la extracción del catéter neuroaxial.
En la GPC de la “European Journal of Anaesthesiology ” sobre la profilaxis perioperatoria del tromboembolismo venoso en pacientes en tratamientos crónico con agentes antiplaquetarios(4) se menciona al respecto que en pacientes en los que se planifica una anestesia neuroaxial, aunque la administración de aspirina sola no aumenta la incidencia de hematoma espinal, podría aparecer una mayor tasa de complicaciones si se administra simultáneamente tromboprofilaxis farmacológica. En estos casos, se debe sugerir el inicio de la tromboprofilaxis en el postoperatorio (no perioperatoria) (grado de recomendación 2C)¤.
En un sumario de evidencia publicado en 2017 en el boletín de información farmacoterapéutica INFAC(5) se aborda el manejo de la medicación crónica durante el periodo perioperatorio, y, en cuanto a los fármacos antiagregantes, señala que: en prevención secundaria, si la intervención quirúrgica es de riesgo hemorrágico bajo, estos fármacos se pueden mantener, vigilando la hemostasia y el sangrado en el periodo perioperatorio; en una intervención quirúrgica con riesgo hemorrágico alto, se recomienda suspender 5-7 días antes (AAS: 5-7 días; clopidogrel y ticagrelor: 5 días; prasugrel: 7 días). En pacientes con elevado riesgo trombótico (< 6 meses desde la implantación de stent, infarto agudo de miocardio, cirugía de revascularización coronaria o intervencionismo percutáneo o ictus isquémico), se debe posponer la intervención quirúrgica electiva siempre que sea posible; si la intervención quirúrgica no es diferible, la decisión debe ser individualizada.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre técnicas de anestesia/analgesia neuroaxial en el paciente que recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria(6) comenta que, utilizada como fármaco individual, la aspirina (y otros AINEs) pueden usarse en pacientes que reciben anestesia o analgesia espinal o epidural sin que exista evidencia de un mayor riesgo de hematoma epidural espinal.
Por último hacemos referencia a un documento de consenso español sobre el manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico, publicado en julio de 2018(8). También en este documento se precisa que el tratamiento con AAS no contraindica la anestesia neuroaxial.
*La decisión preoperatoria de interrumpir o continuar el tratamiento con un antiagregante plaquetario siempre debe basarse en una evaluación cuidadosa e individualizada de cada paciente valorando el incremento del riesgo trombótico en caso de interrupción frente al incremento del riesgo hemorrágico derivado de su mantenimiento.
¤Ver grados de recomendación en los textos completos de los documentos.
