No existe consenso en cuanto a las recomendaciones sobre el tiempo necesario de suspensión de los nuevos anticoagulantes antes de realizar una punción lumbar (PL) programada, variando entre las 24-92 horas según el documento consultado, el fármaco utilizado y las características del paciente.
[Se muestran, en la parte final de esta repuesta, las recomendaciones identificadas en nuestro contexto sanitario.]
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la PL(1) recoge que los estudios observacionales y opiniones de expertos sugieren suspender apixabán, edoxabán y rivaroxabán 72 horas antes de una punción lumbar programada; y suspender dabigatrán 48-96 horas según la función renal. No obstante, señala que la eficacia o el riesgo de este abordaje no ha sido evaluado de forma minuciosa y se supone que se trata de pacientes en los que la indicación de la anticoagulación permite una suspensión temporal de la misma.
Podrían ser reiniciados 6-8 horas después si la PL ha sido limpia; si ha sido traumática, las guías recomiendan reiniciarlos 48-72 horas después de haberse conseguido la hemostasia completa.
El SE de Dynamed(2) basa sus recomendaciones en la guía de práctica clínica (GPC) de la “Association of British Neurologists”(3). Indica que antes de una punción lumbar, si es posible (según el riesgo de trombosis), se debería suspender el tratamiento anticoagulante. Para pacientes con función renal conservada (aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml/min) los periodos que indica son:
- suspender rivaroxabán y apixabán ≥24 horas antes;
- dabigatrán ≥48 horas antes;
- pueden ser reiniciados 6 horas después de la punción.
Añade que se considere el uso de terapia puente con heparina de bajo peso molecular, a dosis terapéuticas,en aquellos pacientes con alto riesgo de trombosis como:
- portadores de válvulas cardiacas mecánicas (salvo válvulas bivalvas sin otros factores de riesgo);
- fibrilación auricular con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio en los últimos 3 meses o accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previo y puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 3 puntos;
- tromboembolismo venoso en los últimos 3 meses o tromboembolismo venoso previo a pesar de una correcta anticoagulación.
Se consideraría la terapia puente con dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular si hace más de 3 meses del tromboembolismo venoso.
Estas recomendaciones difieren de las identificadas en otras GPC:
En la GPC de anestesia regional en el paciente anticoagulado de la “American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine”(4) se afirma que sus recomendaciones* también podrían ser aplicables a la punción lumbar:
- Se sugiere suspender rivaroxabán, apixabán o edoxabán 72 horas antes de un bloqueo neuroaxial. Considere controlar el fármaco o el nivel de actividad antifactor Xa si el bloqueo se realiza antes de estas 72 horas. (Grado 2C).
- Se sugiere suspender dabigatrán 72 horas antes del bloqueo neuroaxial en pacientes con aclaramiento de creatinina mayor o igual a 80 mL/min; 96 horas antes, en aclaramientos de 50-79 mL/min;y 120 horas antes, en aclaramientos de 30-49 mL/min (Grado 2C).
- Se hace un sugerencia en contra de la realización de un bloqueo neuroaxial en el paciente en tratamiento con dabigatrán y aclaramiento menor de 30 mL/min (grado 2C).
- Se sugiere que se retiren los catéteres neuroaxiales 6 horas antes de reiniciar estos fármacos (Grado 2C).
- Se desconoce qué nivel de actividad residual de estos fármacos es segura para la realización de un bloqueo neuroaxial (grado 2C).
En la revisión aportada por esta guía, se ofrece una información más detallada de cada fármaco:
- Dabigatrán: se sugiere suspender las dosis profilácticas (≤220 mg/día) 34 horas antes del procedimiento; o 48-85 horas en caso de dosis mayores; y 72-90 horas antes en pacientes con aclaramiento creatinina 30-49 mL/min.
- En pacientes tratados con dosis profilácticas de rivaroxabán (≤10 mg/día), este debería suspenderse 22-26 horas antes. En pacientes con dosis mayores o con aclaramiento de creatinina < 50 mL/min debería suspenderse 44-65 horas antes.
- Para dosis profilácticas de apixabán (2,5 mg/día), suspenderlo 26-30 horas antes. Para dosis de 5 mg/ día, pacientes con creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL, pacientes de ≥ 80 años o con 60 o menos kilos de peso, debería suspenderse 40-75 horas antes.
- Edoxabán: con dosis profilácticas (≤30 mg/día) debería suspenderse 20-48 horas antes; con dosis >30 mg/d, aclaramiento de creatinina 15-49 mL/min, 60 o menos kilos de peso o uso concomitante de inhibidores de la glicoproteína P debería suspenderse 40-70 horas antes.
- Todos ellos deberían reiniciarse al menos 6 horas después de la punción o de la retirada del catéter.
La GPC de la “International Society on Thrombosis and Haemostasis” (ISTH), relativa a procedimientos realizados en pacientes oncológicos(5) menciona que, debido a su alto riesgo de sangrado, en la práctica habitual, la anticoagulación se interrumpe antes de la realización de procedimientos neuroaxiales (incluida la PL). No obstante, puntualiza que la literatura disponible respecto al paciente oncológico es escasa y, en concreto, en la revisión realizada no encontraron publicaciones sobre los anticoagulantes orales de acción directa, por lo que extrapolan los datos de la población no oncológica. Los autores de esta guía, basan sus recomendaciones en los hallazgos del estudio PAUSE(6) (de publicación posterior a las guías arriba mencionadas) alegando que el protocolo PAUSE consiguió una baja tasa de sangrado en una gran cohorte prospectiva de pacientes. La ISTH sugiere suspender los anticoagulantes orales de acción directa antes de realizar un procedimiento neuroaxial 2 días antes (4 días antes si se trata de dabigatrán con aclaramiento de creatinina <50 ml/min); en pacientes con aclaramiento <30 ml/min puede ser necesaria una interrupción más prolongada.
- Suspender apixabán, edoxabán y rivaroxabán al menos 48 horas antes del procedimiento.
- Suspender dabigartrán ≥ 48 horas si el aclaramiento de creatinina es ≥ 80 ml/min, ≥ 72 horas si aclaramiento 50-79 y ≥ 96 horas si aclaramiento 30-49 (dabigatrán no estaría indicado con aclaramientos menores de 30 ml/min y ninguno de los nuevos anticoagulantes con aclaramientos menores de 15 ml/min).
- En los pacientes mayores o con uso concomitante de otros fármacos, debido al riesgo de acumulación de los nuevos anticoagulantes orales, podría considerarse la suspensión de los anticoagulantes 12-24 horas antes de lo mencionado.
- Reiniciarlos 48-72 horas después. Considerar el uso de heparina a dosis profilácticas antes de estas 48 horas.
- El uso de terapia puente en los pacientes de alto riesgo trombótico debería ser evaluado por un equipo multidisciplinar. Es necesaria más investigación para establecer el manejo óptimo de estos pacientes.
En nuestro contexto sanitario, en un documento de consenso multidisciplinar(8), neurocirugía clasifica la punción lumbar como un procedimiento de riesgo moderado de sangrado y radiología intervencionista como de riesgo alto. Las pautas que se establecen para tales procedimientos son:
- Dar la última dosis de rivaroxabán, apixabán y edoxabán el día 3 antes del procedimiento si aclaramiento ≥ 30, el día 4 si aclaramiento 15-30.
- Dar la última dosis de dabigatrán el día 3 antes del procedimiento si aclaramiento ≥ 80, el día 4 si aclaramiento 50-79 y el día 5 si <50.
- Reintroducir estos anticoagulantes a las 24 horas de un procedimiento de riesgo de sangrado moderado; reintroducirla a las 48-72 horas de un procedimiento con riesgo alto de sangrado. Con estos fármacos no se usará terapia puente después del procedimiento.
- Considerar terapia puente antes del procedimiento si existe riesgo tromboembólico alto.
- En la terapia puente “la última dosis de heparina de bajo peso molecular debe administrarse 12 h (en caso de dosis profilácticas) o 24 h (dosis terapéuticas) antes de la intervención y la heparina no fraccionada, en las 4-6 h previas”.
Por último, comentar que también aportan información respecto a las pautas a seguir ante la realización de un punción lumbar las fichas técnicas de dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán, disponibles a través del Centro de información online de medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitario (CIMA).
*El grado 2C, basado en informes de casos u opiniones de expertos, señala evidencia u opinión contradictoria sobre la utilidad de la recomendación.
