Según la información consultada, el manejo perioperatorio de los tratamientos crónicos con IECA (inhibidores del enzima convertidor de angiotensina) y ARA II (antagonistas del receptor de la angiotensina) debería ser individualizado en función del tipo de cirugía y anestesia y la indicación médica para dichos tratamientos, así como la situación hemodinámica del paciente, habiendo recomendaciones a favor de mantener o suspender el tratamiento según el documento consultado.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el manejo perioperatorio de la medicación explica que el manejo de los IECA y ARA II es controvertido debido a que los datos disponibles son inconsistentes. Aunque la mayoría de estudios parecen indicar que cuando se mantienen estos fármacos se tiende a un aumento del riesgo de hipotensión peri y postoperatoria, los resultados cardiovasculares y respiratorios son variables; sin embargo, aunque la mayor parte de la información disponible sugiere que el mantener estos fármacos aumenta el riesgo de hipotensión, posiblemente también reduzca la incidencia de hipertensión postoperatoria. En el caso de los ARA II se ha visto, que el no reiniciarlos en las primeras 48 horas posteriores a la cirugía se asocia con un aumento en la mortalidad a los 30 días. Además, el efecto de estos fármacos puede ser diferente según se trate de una cirugía cardiaca o no o se realice una anestesia general o neuroaxial.
Los autores del sumario individualizan esta decisión en función del motivo de la indicación del tratamiento, el tipo de cirugía y el tipo de anestesia. Generalmente suspenden el tratamiento la mañana de la cirugía, pero lo mantienen, para evitar descompensaciones, en pacientes con hipertensión mal controlada o cuya indicación del tratamiento es una insuficiencia cardiaca. Y recomiendan reinstaurar el tratamiento tan pronto como sea posible(1).
La información que aporta el SE de Dynamed es similar: se trata de un tema muy debatido aunque evidencia limitada sugiere suspender estos fármacos antes de la cirugía siempre que sea posible y reiniciarlos inmediatamente tras la misma. La suspensión de estos fármacos la mañana de la cirugía evitaría la aparición de hipotensión sin que esto se asocie con resultados adversos. Sin embargo, esta decisión debería individualizarse y, por ejemplo, podría mantenerse el tratamiento en los pacientes que vayan a someterse a procedimientos menores o requieran una sedación mínima(2).
En la cirugía cardiaca, la guía de práctica clínica (GPC) de la "European Association for CardioThoracic Surgery" (2017), para evitar la hipotensión perioperatoria y el shock vasodilatador, con el consiguiente aumento de tiempo requerido con ventiladores y de ingreso en unidades de cuidados intensivos, recomienda* (I C) suspender los IECA y ARA II en el caso de cirugía cardiaca; sin embargo, en aquellos pacientes con hipertensión arterial no controlada sugieren considerar el cambio del IECA de larga duración o el ARA II por un IECA de acción corta (IIa C)(3).
En las cirugías no cardiacas, la GPC de la "Canadian Cardiovascular Society" (2017) indica que, en aquellos pacientes de 18-44 años con enfermedad cardiovascular conocida o mayores de 45 años, los IECA y ARA II se suspendan 24 horas antes de la cirugía (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo)* y se reinicien el segundo día tras la intervención si el paciente está hemodinámicamente estable. Esta recomendación para la suspensión del tratamiento la basan en que el mantenerlos no ha demostrado un beneficio pero sí un riesgo de hipotensión perioperatoria(4).
Sin embargo, en 2014, la "European Society of Cardiology y la European Society of Anaesthesiology", recomendaba*, en las cirugías no cardiacas, considerar mantener los IECA y ARA II, bajo monitorización estrecha, en los pacientes estables con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (IIa C); y considerar la suspensión transitoria del tratamiento en caso de pacientes hipertensos (IIa C)(5).
Por último, de nuestro ámbito sanitario destacamos:
- Una GPC española sobre el manejo perioperatorio de la medicación en pacientes ancianos de traumatología (2018) indica que los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina deberían mantenerse hasta el día previo a la operación y no administrarse el día de la cirugía, procurando que el paciente no reciba estos fármacos en las 10 horas previas a la inducción anestésica(7).
- Según un boletín farmacoterapéutico iNFAC (2017) parece razonable mantener los IECA y ARA II en caso de hipertensión. No obstante, indica, que si se decide suspenderlos, deberían reiniciarse tras la cirugía tan pronto como fuera posible(8).
- Un documento de apoyo al proceso asistencial integrado del paciente quirúrgico de la Junta de Andalucía (2015) indica que los IECA y ARA II:
- si están indicados por hipertensión deberían mantenerse hasta (e incluyendo) el día de la cirugía;
- si están indicados por insuficiencia cardiaca y la presión arterial es baja deberían suspenderse al menos un intervalo posológico antes de la cirugía (captopril y quinapril 12/24 horas antes de la cirugía; el resto, 24-48 horas antes);
- se reintroducirían después de la intervención en aquellos pacientes no hipotensos con función renal normal(9).
*Consultar niveles de evidencia y grados d erecomendación en los distintos documentos.
