Preevid

En enero de 2014 se publicó en el Banco de preguntas de Preevid una cuestión en la que se abordaba el manejo del tratamiento antiagregante en pacientes que precisaban someterse a una endoscopia (ver abajo). En base a la información de dos guías de práctica (GPC) y un sumario de evidencia de Uptodate se resumía que si el tratamiento antiagregante del paciente era ácido acetil-salicílico (AAS), este fármaco se podría mantener durante cualquier procedimiento endoscópico, pero que en el caso de que tratamiento antiagregante del paciente fuese una tienopiridina (ticlopidina, clopidogrel o prasugrel), la actitud a seguir dependería del riesgo de sangrado del procedimiento a realizar (en general, los procedimientos diagnósticos se consideran de bajo riesgo, mientras que los procedimientos terapéuticos se consideran de alto riesgo) y del riesgo trombótico del paciente al suspender el tratamiento. Como alternativa al tratamiento antiagregante, en caso de valorar suspender una tienopiridina, se planteaba utilizar AAS durante el periodo peri-endoscópico.

Tras la revisión de las versiones actualizadas de las dos GPC y del sumario de evidencia concluimos que se mantienen similares recomendaciones: se mantendrá el tratamiento  clopidogrel en caso de que el paciente se someta a un procedimiento endoscópico electivo con bajo riesgo de sangrado y se suspenderá 5 días antes del procedimiento ante endoscopia electiva con alto riesgo de sangrado (salvo si el paciente tiene un alto riesgo de trombosis tras la suspensión del tratamiento: por ejemplo si se ha sometido recientemente a la colocación de un “stent” coronario).

La GPC⁽¹⁾ de la “British Society of Gastroenterology” y la “European Society of Gastrointestinal Endoscopy”, publicada en 2016, establece respecto al manejo del clopidogrel que:

• Para procedimientos endoscópicos de bajo riesgo, se recomienda continuarlo bien como terapia antiplaquetaria única o en caso de doble antiagregación (clopidogrel más AAS)(evidencia de baja calidad, recomendación fuerte)*.
• En el caso de procedimientos endoscópicos de alto riesgo en pacientes con bajo riesgo de trombosis se recomienda interrumpir clopidogrel 5 días antes del procedimiento (evidencia de calidad moderada, recomendación fuerte)*. En pacientes con doble terapia antiplaquetaria, se sugiere continuar con AAS (evidencia de baja calidad, recomendación débil)*.
• En el caso de procedimientos endoscópicos de alto riesgo en pacientes con alto riesgo trombótico, se recomienda recomendamos continuar con AAS y el consultar con un cardiólogo sobre el riesgo/beneficio de interrumpir el clopidogrel (evidencia de alta calidad, recomendación fuerte)*.
• Y si se suspende la terapia antiplaquetaria,  se recomienda reanudarla a partir de 48 h después del procedimiento, dependiendo del riesgo percibido de hemorragia y trombosis (evidencia de calidad moderada, recomendación fuerte)*.

En la guía se consideran procedimientos endoscópicos de bajo riesgo de hemorragia: procedimientos endoscópicos diagnósticos (con o sin biopsia); colocación de endoprótesis (“stent”) biliar o pancreática; ultrasonografía endoscópica diagnóstica; o enteroscopia sin polipectomía.  Serían procedimientos endoscópicos con alto riesgo de hemorragia: polipectomía endoscópica; colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía;  ampulectomía; resección endoscópica mucosa/ disección endoscópica submucosa; dilatación de estenosis; tratamiento de varices; aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica; gastrostomía endoscópica percutánea; y colocación de “stent” esofágico, enteral o colónico.

En base al riesgo de trombosis señala que serían condiciones de bajo riesgo: la enfermedad isquémica cardiaca sin “stent” coronario; la enfermedad cerebrovascular; y la enfermedad vascular periférica. Y se identifica como condición con alto riesgo de trombosis el hecho de que el paciente porte un “stent” coronario.

Respecto a este punto la guía matiza que se podría considerar suspender el clopidogrel, (prasugrel o ticagrelor) 5 días antes de la endoscopia si han pasado > 12 meses después de la inserción de un “stent” coronario liberador de fármacos o si ha pasado > 1 mes después de la inserción de un “stent” coronario de metal.

La actualización de 2016 de la GPC⁽²⁾ de la  “American Society for Gastrointestinal Endoscopy” recomienda, en el caso de endoscopia electiva e independientemente del riesgo cardiovascular del paciente:

• Continuar el tratamiento con tienopiridinas para todos los procedimientos endoscópicos de bajo riesgo.
• Interrumpir las tienopiridinas al menos 5 a 7 días antes de un procedimiento endoscópico de alto riesgo o cambiar a AAS en monoterapia y continuarla hasta que la tienopiridina se pueda reanudar con seguridad.
• Que los procedimientos endoscópicos electivos sean diferidos en pacientes con un “stent” intracoronario recientemente colocado  y/o reciente síndrome coronario agudo hasta que el paciente haya recibido terapia antitrombótica durante el tiempo mínimo recomendado.
• Que, en pacientes con doble antiagregación, las tienopiridinas se suspendan al menos 5 a 7 días (ticagrelor 3-5 días) antes de una endoscopia de alto riesgo y que se continúe con AAS.

(Todas las recomendaciones catalogadas como de evidencia de moderada calidad)*

En el sumario de evidencia de Uptodate⁽³⁾ también se indica que:

• Para procedimientos endoscópicos electivos de bajo riesgo en el paciente que toma una tienopiridina: no es necesario hacer ajustes en el régimen antiplaquetario.
• Ante procedimientos de alto riesgo en pacientes con bajo riesgo tromboembólico (trombosis venosa profunda; fibrilación auricular crónica o paroxística que no está asociada con enfermedad valvular; válvulas bioprotésicas; o válvulas mecánicas en posición aórtica), la duración recomendada para suspender el agente antes del procedimiento es de 5 días en el caso del clopidogrel.  La interrupción de las tienopiridinas también se debería considerar en pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas que se someten a procedimientos de alto riesgo, si se valora que el riesgo de hemorragia supera el riesgo de tromboembolismo  (en pacientes que no toman aspirina, la adición de aspirina durante el período peri-endoscópico puede disminuir el riesgo de eventos tromboembólicos).
• Después del procedimiento, el clopidogrel debería reiniciarse, con o sin una dosis de carga, tan pronto como se considere seguro, teniendo en cuenta las indicaciones del paciente para tomarlo y si se ha realizado algún procedimiento terapéutico durante la endoscopia que pueda aumentar el riesgo de sangrado (como la extirpación de un pólipo grande).
• En pacientes que reciben doble antiagregación se debería mantener un único fármaco (preferiblemente AAS) antes de la endoscopia electiva.

*Ver en el texto completo de la guía.