Hay varias preguntas publicadas en el Banco de preguntas de Preevid que valoran la necesidad de suspender el tratamiento antiagregante crónico en pacientes que se van a someter a diversos procedimientos quirúrgicos menores (ver abajo), entre ellos una extracción dental, y concluyen que si el tratamiento antiagregante del paciente es ácido acetil-salicílico (AAS), este fármaco se podría mantener durante cualquiera de las intervenciones evaluadas.
De la información obtenida tras una nueva búsqueda centrada en la valoración de la necesidad de interrumpir el tratamiento con AAS en el supuesto de que el paciente se vaya a someter a cirugía oral de implante dental, extraemos que no sería preciso suspender el tratamiento antiagregante en base al potencial riesgo trombótico asociado a la suspensión, al bajo riesgo de sangrado y a que con medidas hemostáticas locales es posible controlar la mayoría de las hemorragias postoperatorias.
Las guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y sumarios de evidencia(5,6) que han sido revisados en base a su pertinencia y actualización no incluyen una recomendación específica sobre la actitud a seguir en un paciente en tratamiento crónico con el antiagregante AAS que se va a someter a un procedimiento dental no catalogado como intervención dental menor (extracción dental y endodoncia). No obstante, considerando la cirugía oral por implante dental como un tipo de intervención quirúrgica no cardiaca, la actualización de 2012 de la GPC del “American College of Chest Physicians”(3) sobre el manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico establece como recomendación que en pacientes con riesgo moderado-alto de eventos cardiovasculares que están recibiendo tratamiento con AAS y requieren cirugía no cardiaca, se sugiere continuar con el tratamiento en el momento de la cirugía en lugar de suspender el AAS 7 a 10 días antes de la intervención (Grado de recomendación 2C)*.
En una revisión de la literatura de 2014(7) se cataloga la colocación de implantes como intervención de cirugía mayor (también la realización de más de tres extracciones) y comenta que las publicaciones más recientes sugieren que el aumento en el riesgo de hemorragia inducida por los fármacos antiplaquetarios se ha exagerado, mientras que, al mismo tiempo, el aumento del riesgo trombótico asociado con la interrupción del tratamiento se ha subestimado; en consecuencia, añade, aunque cualquier procedimiento dental invasivo implica un riesgo de sangrado oral, no es aconsejable interrumpir el tratamiento antiplaquetario, ya que el aumento del riesgo de tromboembolismo podría superar el riesgo de hemorragia.
A similar conclusión llegaba una revisión de la literatura previa(8) en la que se analizaron los datos de 15 estudios observacionales con un total de 2.428 pacientes sometidos a tratamientos dentales invasivos entre los que se enumera la colocación de implantes.
De la búsqueda realizada se han seleccionado además dos estudios comparativos(9,10) que describen el riesgo de sangrado de pacientes que se someten en cirugía oral de implante dental y mantienen su tratamiento antiagregante crónico, frente a pacientes que en el momento de la cirugía no toman ningún tipo de terapia antitrombótica. Ambos estudios concluyen que el riesgo de sangrado durante y/o tras la cirugía no aumenta de forma significativa en los pacientes que no suspenden el tratamiento:
- En el más reciente de los estudios(9), se analizó el riesgo de hemorragia postoperatoria de pacientes que continuaron su terapia anticoagulante mientras se sometieron a cirugía de implantes y/o procedimientos de injertos óseos. Los pacientes se clasificaron en 4 grupos en función de si el tratamiento antitrombótico era con inhibidores de la agregación plaquetaria (IAP), antagonistas de la vitamina K (AVK), AVK sustituidos temporalmente por heparina de bajo peso molecular (HBPM), o con los nuevos anticoagulantes orales (NAO). Los pacientes del grupo de control fueron pacientes no tratados con anticoagulantes. Hubo siete hemorragias postoperatorias en 564 pacientes (1,2%), cuatro en el grupo de pacientes anticoagulados (n= 117; 3,4%), y tres en el grupo no anticoagulado (447; 0,6%). De los 117 pacientes anticoagulados el 52,1 % (61 pacientes) estaba en tratamiento con antiagregantes. La invasividad del procedimiento quirúrgico no tuvo ningún efecto estadísticamente significativo en las frecuencias de sangrado y no se produjeron complicaciones tromboembólicas en todo el período de observación. Los pacientes con IAP no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de sangrado postoperatorio en comparación con los pacientes no anticoagulados. En base a los datos obtenidos los autores comentaban que, dentro de las limitaciones de este tipo de estudio, se podían establecer, entre otras, las siguientes conclusiones:
- La aparición de una complicación tromboembólica en pacientes que continúan su tratamiento de anticoagulación al someterse a procedimientos de cirugía oral es poco probable.
- El riesgo de hemorragia postoperatoria después de la cirugía de implante y/o procedimientos de injerto de hueso es muy baja en los pacientes que continúan con la anticoagulación
- La mayoría de las hemorragias postoperatorias son fácilmente controlables a través de medidas hemostáticas locales.
En consecuencia, se recomienda continuar el tratamiento anticoagulante en la implantología dental para evitar las complicaciones tromboembólicas, teniendo en cuenta que siempre se debe aplicar el enfoque más mínimamente invasiva para reducir los riesgos postoperatorios y que los profesionales han de estar capacitados para hacer frente a las potenciales complicaciones hemorrágicas aplicando medidas hemostáticas locales.
- En otro estudio(10) se incluyeron de 206 pacientes sometidos a cirugía dentoalveolar (incluida la colocación de implantes), 103 que estaban anticoagulados (61 estaban tomando IAP y 32 tomaban AVK), y 103 que no estaban tomando anticoagulantes. Siete pacientes (7%) que tomaban anticoagulantes desarrollaron hemorragias postoperatorias leves. Entre los pacientes que tomaban AVK se reportaron 3 episodios (9%) en comparación con 4 episodios (6%) en el grupo que tomaba IAP. Entre los pacientes que no tomaban anticoagulantes, 2 (2%) desarrollaron hemorragia leve. Las diferencias entre los grupos no fueron significativas y todos los episodios hemorrágicos fueron controlados por los propios pacientes con compresión con una gasa.
