Según la documentación consultada, es escasa la evidencia disponible en cuanto a la efectividad de los probióticos en la prevención de las recurrencias de las infecciones del tracto urinario en mujeres. La información revisada sugiere que la administración vaginal y las cepas L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 y RC-14, L. casei shirota, o L. crispatus CTV-05 podrían ser eficaces aunque no se pueden establecer recomendaciones concluyentes.
Los autores del sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la cistitis recurrente de la mujer(1) no recomiendan de manera rutinaria el uso de probióticos debido a la ausencia de datos que hayan demostrado su eficacia, pero, por sus escasos inconvenientes, tampoco desaniman a las mujeres interesadas en su toma.
El sumario explica que aunque existe una base científica para su utilización, se necesitan ensayos clínicos adicionales bien diseñados antes de que se pueda recomendar su uso de modo habitual. Recoge la información de una revisión sistemática (RS) y 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA):
- En la RS (2008), que incluyó 4 ECA con lactobacilos, solo uno demostró una reducción en la tasa de recurrencia de la cistitis en mujeres.
- Un ECA(2), realizado en mujeres postmenopáusicas, que comparó trimetropim-sulfametoxazol (TMP-SMX) frente a comprimidos de Lactobacillus durante 12 meses, mostró un mayor número de recurrencias en un año (media de eventos 3,3 vs 2,9) en el grupo del probiótico y un tiempo más corto entre las recurrencias (3 vs 6 meses); además, hubo más abandonos del tratamiento, por efectos adversos, en el grupo de Lactobacillus (12,2 vs 5,2 %).
- En otro ECA(3) (mujeres premenopáusicas) la administración de cápsulas vaginales con Lactobacillus crispatus fue bien tolerado y se asoció con una reducción de la tasa de ITU recurrentes frente a placebo (15 vs 27%).
Dynamed, en su SE sobre las cistitis de repetición de la mujer(4), hace una recomendación débil# para el uso de probióticos (orales o tópicos) en la prevención de las cistitis recurrentes en la mujer y recoge la recomendación al respecto de la Asociación Europea de Urología (EAU, ver abajo).
Explica que la evidencia disponible es escasa y menciona 2 RS:
- Según una RS de 2013 los probióticos a base de Lactobacillus podrían no reducir las infecciones urinarias de repetición (nivel de evidencia 2 de Dynamed#).
- Según una RS Cochrane de 2015(5) los probióticos podrían no disminuir el riesgo de infecciones urinarias de repetición (nivel de evidencia 2 de Dynamed#). De esta RS destaca que los resultados se vieron limitados por la heterogeneidad de los estudios en cuanto a pacientes incluidos, tipo de probiótico, vía de administración y duración del tratamiento. Se incluyeron 9 ECA con un total de 735 pacientes. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la recurrencia de infecciones de los probióticos frente a placebo (6 ECA con 352 mujeres y niños, 90% de adultos) o frente a antibióticos (1 ECA(2), 223 mujeres,TMP-SMX).
Y, además, detalla la información de 2 de los estudios incluidos en la RS Cochrane (los mismos que menciona Uptodate):
- Según un ECA de no inferioridad(2), en las mujeres postmenopáusicas, los probióticos orales a base de lactobacilos podrían no reducir las ITU de repetición frente a TMP-SMX (nivel de evidencia 2 de Dynamed#): 252 mujeres (69% completaron el seguimiento de 12 meses); media de ITU de repetición 3,3 vs 2,9, correspondiente a una diferencia del 13,8% (intervalo de confianza [IC] del 95% de -13,8% a 51,7%, no se estableció la no inferioridad [definida como límite superior del IC 95% de la diferencia entre ambos grupos del 10%]); ≥ 1 ITU en 79,1% vs 69,3% (valor de p no publicado).
- Según otro ECA(3), Lactobacillus crispatus podría no disminuir la recurrencia de ITU en mujeres premenopáusicas: 100 mujeres; supositorios vaginales frente a placebo, diarios, durante 5 días una vez a la semana durante 10 semanas; recurrencia de la ITU 15% vs 27% (riesgo relativo [RR] 0,5, IC del 95% 0,2-1,2); en mujeres con niveles altos de colonización por L. crispatus, recurrencia de la ITU 5% vs 28% (valor de p no publicado).
El SE del BMJ Best Practice sobre las infecciones del tracto urinario (ITU) en la mujer(6) menciona que los resultados de los estudios con lactobacilos de administración vaginal son mixtos pero prometedores, aunque apunta que actualmente no se dispone de ningún producto de lactobacilos de aplicación urogenital para prevenir las infecciones urinarias. En cuanto a la administración oral, hace referencia al ensayo de TMP/SMX(2) del que indica que mostró que los lactobacilos orales diarios podrían ser tan efectivos como el antibiótico en la prevención de las recurrencias de la ITU.
En otro de sus SE sobre la cistitis aguda(7), BMJ best practice hace referencia a la RS Cochrane(5) que no mostró que los productos con lactobacilos fueran efectivos en la prevención de las ITU de repetición, pero aclara que son precisos más estudios porque no se tuvieron en cuenta las diferencias en cuanto a los tipos de preparaciones utilizadas.
El panel de una guía de práctica clínica (GPC) norteamericana sobre ITU de repetición no complicadas en la mujer(8) (actualizó la búsqueda de información en 2022), debido a la ausencia de datos que indicaran un beneficio frente a otros agentes, no fue capaz de hacer una recomendación para el uso de lactobacilos para la prevención de las ITU de repetición.
La RS realizada por esta guía identificó 5 ensayos con un total de 464 sujetos: tamaños muestrales de 30-328; tratamientos entre los 5 días y los 12 meses de duración; las especies de Lactobacillus fueron rhamnosus, reuteri, y crispatus.
- Tres compararon su administración en supositorios vaginales frente a placebo. No hubo diferencias en cuanto al riesgo de tener una o más ITU en mujeres de 20-39 años (riesgo relativo [RR] 1,01, intervalo de confianza [IC] del 95% 0,45-2,26, heterogeneidad I2=55%).
- Un ECA(2) no encontró diferencias entre la toma diaria oral de Lactobacillus (rhamnosus GR-1 and reuteri RC-14) y TMP-SMX en el número medio de ITU recurrentes (3,3 vs 2,9, diferencia de medias 0,4, IC del 95% de -0,4 a 1,4)
- El quinto ECA comparó su administración en supositorios vaginales frente a un factor de crecimiento para lactobacilos.
La GPC de 2022 de la EAU sobre infecciones urinarias(9) recomienda que para prevenir infecciones de orina se aconseje a las pacientes sobre el uso de probióticos orales o tópicos que contengan cepas de eficacia probada en la regeneración de la flora vaginal (recomendación débil#). Según su revisión, los probióticos con L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54 y RC-14, L. casei shirota, o L. crispatus CTV-05 son efectivos en la restauración de la flora vaginal y prevención de las infecciones de orina (evidencia 1b#).
En la revisión realizada* se identificaron 4 metaanálisis (MA) y 10 revisiones sistemáticas (RS) de interés:
- Los resultados de los 4 MA fueron contradictorios debido a las diferencias en las cepas de lactobacilos, regímenes de tratamiento, duración del mismo y poblaciones de estudio. Dos de los MA comunicaron un efecto positivo significativo de los probióticos frente a placebo. Aunque los MA que incluyeron todas las cepas de lactobacilos conocidas no mostraron un beneficio significativo, sí que mostró un efecto positivo el análisis de sensibilidad en el que se excluían los estudios que usaban "cepas inefectivas".
- De las 10 RS, 7 concluían que la profilaxis con probióticos vaginales tenía un impacto beneficioso en la prevención de las infecciones de orina recurrentes, pero la información identificada, de calidad muy baja, no permitió, al panel de la guía, hacer recomendaciones en cuanto a la vía de administración, dosis óptima o duración del tratamiento para la profilaxis con probióticos.
Una GPC escocesa (SIGN, 2020) sobre infecciones urinarias bajas en la mujer(10) no hace ninguna recomendación en cuanto al uso de los probióticos para el tratamiento de las infecciones de repetición, y recomienda que se realicen estudios que evalúen la dosis óptima, duración de los tratamiento y los efectos adversos. Sí que revisa la evidencia disponible haciendo mención a 2 MA:
- Del MA de la RS Cochrane(5) destaca (calidad de la evidencia 1++#) que los datos eran escasos y procedían de estudios pequeños con publicaciones de pobre calidad y que no encontró diferencia significativa en la recurrencia de las ITU sintomáticas entre los grupos de probiótico y placebo (riesgo relativo [RR] 0,82, intervalo de confianza [IC] del 95% 0,60-1,12).
- Del otro MA (incluido también en la GPC de la EUA) destaca (calidad de la evidencia 1+#) que los lactobacilos no mostraron un efecto significativo frente a placebo en la prevención de las ITU de repetición (RR 0,85, IC del 95% 0,58-1,25), pero que sí hubo una reducción al realizar el análisis de sensibilidad que excluía los estudios con cepas que no lograban una colonización vaginal (2 estudios; RR 0,51, IC del 95% 0,26-0,99).
Respecto a la comparación frente a antibióticos, esta guía comenta que los antibióticos son más efectivos que los lactobacilos orales para evitar las recidivas de las ITU recurrentes (calidad de la evidencia 1++#).
Por su parte, el comité elaborador de la GPC británica sobre infecciones urinarias de repetición(11) (NICE, 2018) estuvo de acuerdo en que se debería informar a los pacientes que la evidencia para recomendar el uso de lactobacilos en la prevención de las ITU de repetición no es concluyente.
Y, en nuestro contexto sanitario, la GPC de terapéutica antimicrobiana(12) incluida en el catálogo de Guiasalud (2018) no recomienda el uso de probióticos para la prevención de la cistitis recurrente en la mujer. Explica que no se ha probado un beneficio claro, aunque matiza que, en mujeres premenopáusicas, la administración de lactobacilos en supositorios disminuye las recurrencias.
