Asumiendo que la pregunta hace referencia a la efectividad comparativa de una pauta continua de profilaxis antibiótica frente a una pauta de tratamiento antibiótico intermitente (administrado por la paciente ante síntomas sugestivos de infección) en mujeres no gestantes con infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes, tras la revisión realizada se concluye que esta segunda opción no es más efectiva que la profilaxis continua pero podría estar indicada en el caso de pacientes seleccionadas con ITUs no demasiado frecuentes, que estén motivadas y sean cumplidoras. Esta estrategia se asocia a un menor uso de antibióticos y a menores efectos adversos.
Respecto a la información que aportan dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y un sumario de evidencia(3) comentar que:
La GPC(1) incluida en Guía Salud y actualizada en 2013 plantea que en mujeres (premenopáusicas o postmenopáusicas) con reinfecciones poco frecuentes (< 3 al año) se considerará el tratamiento aislado de cada episodio. Se añade que el autotratamiento dirigido previamente por el facultativo (se deja prescrito el antibiótico que ha de tomar si presenta síntomas claros de ITU, por ejemplo fosfomicina-trometamol 3g), “debe aplicarse sólo en mujeres con ITU recurrentes documentadas previamente, en pacientes motivadas con una buena relación médico-paciente, en las cuales la paciente tenga la posibilidad de consultar con un facultativo si la infección de orina no mejora en 48 horas”.
En cambio, en caso de mujeres con reinfecciones frecuentes (> 3 al año), sin relación con la actividad sexual, se considerará, entre las estrategias terapéuticas, la profilaxis antibiótica continua, diaria o cada 7-10 días. La duración de la profilaxis antibiótica será de entre 6 y 12 meses.
En la GPC de la “European Association of Urology “ actualizada en 2016(2) se sugiere que en las mujeres con adecuado cumplimento que presentan cistitis recurrente no complicada, se debería considerar el autodiagnóstico y el autotratamiento con un régimen antibiótico de corta duración (nivel de evidencia: 2b; grado de recomendación: A)*. La elección de los antibióticos es la misma que para la UTI sin complicaciones agudas esporádicas.
En cuanto a la profilaxis continua la guía recomienda que, cuando las intervenciones no antimicrobianas han fracasado, se debería usar profilaxis antibiótica continua (de 3 a 6 meses) o profilaxis post-coital para prevenir la recurrencia de las ITUs, pero se debería advertir a las pacientes respecto a los posibles efectos secundarios (nivel de evidencia: 2b; grado de recomendación: B)*.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre las ITU recurrentes(3) plantea por su parte que en mujeres con ITUs recurrentes (aquellas que refieren ≥ 2 infecciones en seis meses o ≥ 3 infecciones en un año) se ha demostrado que la profilaxis continua, la profilaxis postcoital y el autotratamiento intermitente son efectivos en el manejo de estos procesos recurrentes no complicados. La elección del enfoque dependerá de la frecuencia y el patrón de recurrencias y de las preferencias de la paciente.
Aquellas mujeres que prefieren minimizar la ingesta de antimicrobianos pueden ser candidatas a la estrategia de autodiagnóstico y autotratamiento con un régimen antibiótico de corta duración (por ejemplo con trimetoprim-sulfametoxazol o una fluoroquinolona).
El sumario señala que las mujeres que usan este enfoque tienen más ITUs sintomáticas que las mujeres con profilaxis continua o postcoital, pero sus síntomas se resuelven rápidamente y la cantidad total de antimicrobianos utilizados es menor. Considera que el uso de esta estrategia debería restringirse a aquellas mujeres que tienen infecciones recurrentes claramente documentadas y que están motivadas, cumplen con las instrucciones médicas y tienen una buena relación con su médico. Además, aconseja recordar a estas mujeres que contacten con su médico si los síntomas no están completamente resueltos en 48 horas.
Entre las referencias que utiliza el sumario destacamos un pequeño ensayo clínico aleatorio (ECA)(4) publicado en 1985 en el cual 38 mujeres con ITUs recurrentes fueron asignadas al azar a usar profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol o terapia intermitente autoadministrada (dosis única de trimetoprim-sulfametoxazol tomada ante síntomas urinarios agudos). La tasa de infección en los pacientes con profilaxis continua fue de 0,2 episodios/paciente-año en comparación con 2,2 infecciones/paciente-año en las pacientes con terapia autoadministrada (p < 0,001). Treinta y cinco de los treinta y ocho episodios sintomáticos diagnosticados por las pacientes como infección fueron confirmados microbiológicamente y 30 de las 35 infecciones respondieron clínicamente y microbiológicamente al tratamiento con una dosis única de trimetoprim-sulfametoxazol administrado por la paciente. No se observaron complicaciones en los 5 pacientes en los que la terapia fracasó. Los costes anuales de profilaxis continua y de la terapia intermitente fueron similares y ambos fueron menos costosos que el tratamiento convencional en mujeres con 2 o más infecciones por año. Los autores concluían que en mujeres seleccionadas, la autoterapia es eficaz y económica en comparación con la terapia convencional o la profilaxis continua.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase ha identificado otro ECA más reciente que también concluye que ambas estrategias son efectivas en la profilaxis de la recurrencia de las ITUs:
En el ECA(5) se evaluó la efectividad de la profilaxis antibiótica de dosis única iniciada por la paciente frente al uso continuo a largo plazo de antibióticos diarios a dosis bajas para la prevención de ITU recurrentes en 68 mujeres posmenopáusicas. Las mujeres fueron asignadas al azar a tomar un antibiótico a dosis baja cada noche (grupo continuo, n = 37) o una dosis única de antibiótico cada vez que experimentaran condiciones que predisponen a ITU (grupo intermitente, n = 31).
Durante el periodo de seguimiento del estudio (12 meses), se desarrollaron 1,4 y 1,9 UTIs/paciente en los grupos continuo e intermitente, respectivamente, lo que fue significativamente menor que la incidencia de ITU en los 12 meses anteriores en estas pacientes (4,7 y 5,1 UTIs/paciente, respectivamente). La incidencia de eventos adversos gastrointestinales fue significativamente menor en el grupo de pauta intermitente en comparación con el grupo de pauta continua (9,1% versus 30,0%). Como conclusión se establece que la profilaxis antibiótica intermitente de dosis única iniciada por la paciente fue tan efectiva como la profilaxis antibiótica diaria en dosis bajas para el manejo de las ITU recurrentes en mujeres posmenopáusicas y se asoció con menos episodios adversos gastrointestinales.
