En base a la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-5) y sumarios de evidencia(6-8), la prueba de referencia para el control evolutivo de la osteoporosis es la DXA (densitometría radiológica dual) realizada en el esqueleto central (columna y cadera), estableciéndose en general en los documentos que el intervalo entre las mediciones de DXA central para monitorizar la densidad mineral ósea (DMO) en pacientes tratados por osteoporosis se harán como mínimo cada 2 años o de acuerdo al contexto clínico (tal y como queda reflejado en una pregunta incluida en el Banco de preguntas de Preevid en marzo de 2013 que señala que, en condiciones habituales, “el tiempo en el que repetir la medición de la DMO, mediante Absorciometría con rayos X de doble energía (DEXA), una vez comenzado el tratamiento con bifosfonatos, de acuerdo con los sumarios de evidencia y guías de práctica clínica consultadas, oscila entre los 2 ó 3 años tras el inicio del tratamiento farmacológico” [ver abajo]).
Respecto al papel que se otorga a los marcadores bioquímicos de remodelado óseo en el seguimiento de la osteoporosis posmenopáusica los documentos reconocen su prometedora utilidad para identificar de manera rápida la adherencia y efectividad del tratamiento. No obstante, no hacen recomendaciones respecto a la frecuencia con que se deberían realizar las determinaciones a lo largo del seguimiento del paciente y señalan que la variabilidad biológica y de laboratorio, la falta de estandarización y la falta de información sobre su capacidad predictiva en pacientes individuales limitan su uso generalizado en la práctica clínica.
En un sumario de evidencia de Uptodate(6) que revisa el seguimiento de la osteoporosis en mujeres posmenopaúsicas encontramos que:
- Para los pacientes que comienzan con tratamiento, se sugiere una DXA de seguimiento de la cadera y la columna vertebral después de dos años; y si la DMO es estable o mejorada, a partir de entonces la monitorización podría ser menos frecuente .
- No se considera necesario la monitorización de rutina de los pacientes con terapia antirresortiva con marcadores de remodelado óseo. Sin embargo, el control con estos marcadores bioquímicos puede ser una opción adicional en pacientes que tienen afecciones que pueden interferir con la absorción o eficacia del fármaco, como resecciones del intestino delgado u otros tipos de malabsorción, o para pacientes que son reacios a tomar medicamentos anti-osteoporosis regularmente. En estos pacientes, se indica que habitualmente se mide el N-telopéptido urinario (NTX) en ayunas o los niveles séricos del Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (CTX) o del Propéptido N-terminal del procolágeno tipo I (P1NP)(8) antes y 3-6 meses después de iniciar un bisfosfonato u otro tratamiento antirresortivo. Una disminución de más del 50% o del 30% en la excreción urinaria de NTX o en los niveles de CTX sérico, respectivamente, proporciona evidencia de cumplimiento y eficacia del fármaco: el paciente puede estar seguro de que la próxima medición de la DMO probablemente será estable o habrá mejorado. Por el contrario, una disminución de los marcadores de menos del 30% no necesariamente indica un fracaso del tratamiento.
- El uso de marcadores bioquímicos de remodelado óseo para el seguimiento de la respuesta al tratamiento de la osteoporosis, en general, no ha sido abordado en las GPC actuales y no hay ensayos prospectivos para definir cómo incorporar de forma óptima los marcadores en las estrategias de seguimiento.
En concreto, la información que aportan las tres GPC(1-3) más recientes:
- La GPC del “Royal Australian College of General Practitioners and Osteoporosis Australia”(1) establece que los marcadores bioquímicos no deberían usarse rutinariamente para el diagnóstico de la osteoporosis en la práctica general. La medición de los marcadores debería limitarse a la práctica especializada, y puede ser útil para el monitoreo de la adherencia al tratamiento y en la evaluación de causas secundarias de pérdida ósea (recomendación basada en el consenso)*.
- En otra GPC actualizada en 2016(2) se indica que se considere el uso de los niveles de marcadores de recambio óseo para evaluar el cumplimiento del paciente y la eficacia de la terapia teniendo en cuenta que se han observado reducciones significativas en los niveles tras la terapia antirresortiva, lo cual se ha asociado con la reducción de las fracturas. (Grado de recomendación B)*. Sin embargo, la guía añade que el uso de estos marcadores en la práctica clínica está limitado por una alta variabilidad in vivo y en condiciones de laboratorio, la pobre capacidad de predicción en pacientes individuales y la falta de umbrales basados en la evidencia para la toma de decisiones clínicas.
- Y en la GPC de SIGN de 2015(3) se indica que grandes estudios clínicos muestran el potencial de algunos marcadores para predecir el alcance de la reducción del riesgo de fractura que resulta de ciertas terapias como el ácido alendrónico, el ácido zolendrónico y el raloxifeno, pero que en la práctica clínica la amplia variabilidad interpersonal limita su utilidad en el seguimiento. Por tanto, considera que se requiere más investigación para establecer el valor predictivo de la monitorización de los marcadores de remodelado óseo en la toma de decisiones clínicas de pacientes individuales.
* Ver en texto completo de las guías.
