No se han identificado guías de práctica clínica o protocolos de actuación en los que se integre la medición de los niveles séricos del Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (conocido por el acrónimo CTX) en el manejo de la osteonecrosis de mandíbula (ONM) asociada al tratamiento con fármacos antirresortivos, o en el seguimiento de los pacientes con osteoporosis.
El sumario de evidencia de Uptodate(1) que revisa el uso de los marcadores bioquímicos de recambio óseo en la osteoporosis indica que hasta que no haya datos que apoyen la capacidad del CTX sérico para predecir la ONM, no se recomienda su uso para determinar si es seguro someterse a un procedimiento dental invasivo.
El sumario comenta que algunos cirujanos orales han propuesto el uso de un nivel de CTX sérico para evaluar el riesgo y guiar el tratamiento de los pacientes que están tomando bifosfonatos y que requieren de procedimientos dentales invasivos: se asigna al paciente un riesgo utilizando como criterio el nivel de CTX y se recomienda no realizar procedimientos dentales invasivos cuando el valor está por debajo de un determinado umbral. Sin embargo, el autor del sumario plantea sus dudas respecto a cómo se estableció dicho umbral y señala que, debido a que los bisfosfonatos suprimen la resorción ósea, los marcadores de recambio óseo, incluyendo el CTX sérico, se reducen en pacientes que toman bifosfonatos, y la gran mayoría de estos pacientes no desarrollan ONM. Considera que es imposible identificar un nivel de CTX particular ante el cual aumenta el riesgo de ONM, sin medir también el nivel de CTX en una gran cohorte de individuos tratados con bisfosfonatos sin ONM.
En un documento de consenso sobre la ONM relacionada con la medicación(2), actualizado en 2014, se precisa tan sólo que la eficacia del uso de un marcador sistémico de recambio óseo para evaluar el riesgo de desarrollar ONM en pacientes de riesgo no ha sido validado. En consecuencia, no se recomienda el uso de marcadores sistémicos de recambio óseo como medida del riesgo de ONM relacionada con la medicación, aunque el comité apoya continuar la investigación en este área.
La búsqueda ha identificado además dos recientes revisiones sistemáticas (RS)(3,4) que analizan la utilidad clínica de la medición del CTX sérico. Una de ellas(4) encuentra que, aunque aproximadamente un tercio de los pacientes expuestos a bifofosfonatos orales evidenciaban niveles de CTX deprimidos (por debajo del nivel considerado de riesgo, < 150 pg/mL), sólo un pequeño porcentaje (2%) desarrolló una ONM tras exodoncia.
Una de las RS(3) valora la cuestión de si los biomarcadores son útiles en la identificación de la ONM y tras revisar los estudios publicados al respecto establece que, aunque un nivel sérico bajo de CTX es un reflejo de tratamiento antirresortivo reciente, los datos actuales no demuestran que este dato tenga un papel útil en el manejo de pacientes con o en riesgo de ONM.
En la otra RS(4) (sólo de estudios publicados en la base de datos PubMed) se pretendía determinar la prevalencia de niveles séricos en ayunas de CTX menores de 150 pg/mL en el preoperatorio de una exodoncia entre los pacientes que reciben bifosfonatos orales y establecer si estos niveles están asociados con el desarrollo de ONM en el postoperatorio.
Se eligieron únicamente dos estudios(5,6) para su revisión, con 21 y 950 pacientes respectivamente. En el primero, 10 (48%) pacientes tuvieron un nivel preoperatorio de CTX < 150 pg/ml y, después de la exodoncia, ninguno de ellos desarrolló ONM. En el segundo, 282 (30%) pacientes tuvieron un nivel preoperatorio de CTX < 150 pg/ml. De estos 282 pacientes, 4 de los 181 que continuaron el tratamiento con bifosfonatos desarrollaron ONM. Los datos agregados de los estudios muestran que el 30% de los pacientes evidencia niveles de CTX < 150 pg/ml y que la sensibilidad y especificidad de estos niveles en asociación con el desarrollo de ONM era del 100% y del 80,7%, respectivamente. El valor predictivo positivo fue del 2,09% y el valor predictivo negativo del 100%.
Se concluye que aunque la prueba CTX es potencialmente una valiosa ayuda en el proceso de toma de decisiones clínicas, no se puede considerar una determinación absoluta del riesgo de un individuo de desarrollar ONM. Se consideran también necesarios estudios prospectivos a gran escala para confirmar la utilidad clínica de la prueba de CTX en la predicción y la prevención de la incidencia de ONM.
