La pregunta formulada nos plantea el caso clínico de una paciente anciana, con osteoporosis grave y fracturas vertebrales previas que, a pesar del tratamiento con bifosfonatos durante 5 años, en una DXA de control presenta un T-score de -3.
Ante esta situación, y tras la revisión de recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-7) y sumarios de evidencia(8-10) concluimos que, tras una evaluación de las posibles causas que han podido interferir en la falta de respuesta al tratamiento y la discusión con la paciente de los riesgos asociados al tratamiento prolongado con bifosfonatos y los potenciales beneficios de mantenerlos, se podría optar por mantener los bifosfonatos con controles periódicos (cada 2 años) de la densidad mineral ósea (DMO) y, en base a sus resultados, reevaluar de la necesidad de continuar con el tratamiento (hasta un máximo aconsejado de 10 años).
Como alternativa terapéutica, un sumario de evidencia de Uptodate(9) plantea que, ante falta de respuesta a bifosfonatos orales y cambios en la DMO > 5%, la primera medida a adoptar sería el cambio a un bifosfonato intravenoso (ácido zoledrónico). Otras opciones serían el cambio a la hormona paratiroidea humana recombinante (teriparatida), que en esta paciente estaría contraindicada por su antecedente de radioterapia previa(11), o a denosumab.
De las diferentes GPC que han sido evaluadas extraemos(1-7), como información relevante para este caso clínico concreto, que:
- El tratamiento de elección para la osteoporosis son los bifosfonatos, y entre ellos, el alendronato.
- No hay evidencia en cuanto a cuál es la duración óptima del tratamiento. Por consenso se recomienda evaluar la necesidad de continuar con el tratamiento después de 5 años, justificado por el hecho de que parece persistir un efecto residual anti-fractura a pesar de la suspensión del tratamiento con bifosfonatos (tal y como muestran los ensayos clínicos aleatorios [ECAs] realizados con alendronato(12), ácido zoledrónico(13) y risedronato(14)), y los potenciales efectos adversos asociados al uso continuado de estos fármacos.
- Sin embargo, los pacientes en los que persiste un elevado riesgo de fractura osteoporótica podrían beneficarse de mantener el tratamiento hasta un máximo de 10 años. En estos casos, se continuaría reevaluando de forma periódica la DMO y el riesgo de fractura del paciente (cada 2 años), y, en base a los resultados de estas evaluaciones, se volvería a valorar la posibilidad de suspender el tratamiento antirreapsortivo.
- En los pacientes en los que no se obtiene una respuesta adecuada al tratamiento, entre los factores que habría que descartar se describen: el hecho de que el paciente no tome la medicación o no la tome de forma apropiada; la malabsorción; la deficiencia de calcio o de vitamina D; o la presencia de una causa secundaria no reconocida de pérdida ósea.
Destacamos entre estas GPC la información que aporta una guía británica, publicada en 2013(1), respecto al seguimiento de personas en tratamiento para la osteoporosis que incluso considera que ante los factores de riesgo que presenta la paciente sobre la que versa la pregunta, habría que continuar con el tratamiento más alla de los 5 años sin necesidad de valoración con DXA. En esta guía se indica que, en las personas que no toman corticosteroides orales, se ha de revisar la necesidad de continuar el tratamiento con bifosfonatos después de 5 años. Tras esta evaluación:
- En el caso de que el individuo permanezca en alto riesgo de una fractura osteoporótica, se debería continuar el tratamiento sin más evaluación. Esto incluye a personas con alguno de los siguientes factores de riesgo:
- Edad más de 75 años.
- Una fractura anterior de cadera o vertebral .
- El uso continuo de prednisolona ≥ 7,5 mg (o equivalente) .
- En el resto de casos, solicitar un DXA y considerar:
- Mantener el tratamiento si tienen un T-score inferior a -2,5 . Volver a evaluar su DMO y su riesgo de fractura osteoporótica cada 2-5 años para determinar la necesidad de continuar el tratamiento .
- Suspender el tratamiento si tienen una puntuación T-score de más de -2,5. Volver a evaluar su DMO y el riesgo de fractura osteoporótica después de un descanso de los medicamentos de 2-3 años para determinar su necesidad de tratamiento adicional.
- En las personas que sufren una fractura osteoporótica durante el tratamiento, excluir una mala adherencia al tratamiento y posibles causas secundarias de osteoporosis. Una vez excluidos estos factores, considerar la derivación a un especialista para valorar un tratamiento alternativo. A partir de ese momento, se recomienda tratamiento farmacológico durante al menos 5 años para reducir el riesgo de nuevas fracturas.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la utilización de bifosfonatos en la mujer posmenopáusica con osteoporosis(9) aborda la respuesta al tratamiento y comenta que el hallazgo de una disminución de la DMO clínicamente significativa en un paciente tratado debe conllevar una evaluación adicional de determinados factores predisponentes, entre los que se incluyen la baja adherencia al tratamiento; una inadecuada absorción gastrointestinal; el consumo deficiente de calcio y vitamina D; o el desarrollo de patología con efectos adversos esqueléticos.
En caso de que se descarten los factores mencionados, el sumario señala que la actitud es controvertida. Así, mientras que para algunos clínicos la disminución de la DMO realmente refleja un fracaso del tratamiento y considerarían la modificación del tratamiento primario para la osteoporosis; para otros una disminución de la DMO no implica necesariamente un tratamiento inadecuado, sino que consideran podría ser atribuida a un error de medición y repetirían la DMO un año más tarde, con la adopción de medidas sólo si el descenso se confirma.
Ante la ausencia de datos de ensayos clínicos que apoyen una de estas acciones, el autor del sumario sugiere que:
- Cuando el cambio en la DMO es pequeño (menos del 5%), el paciente está tomando el medicamento correctamente y tiene una evaluación negativa de los factores predisponentes, se continúe con el mismo tratamiento y se repita la medición de la DMO 2 años más tarde.
- En cambio, cuando la disminución de la DMO es > 5%, lo que se sugiere es cambiar de un bisfosfonato oral a un bisfosfonato intravenoso (ácido zoledrónico) (si la falta de respuesta está relacionada con la mala absorción, el cambio a una preparación intravenosa resultaría en una respuesta más favorable) (Grado de recomendación 2C = recomendación muy débil ; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Otras alternativas incluyen el cambio a la hormona paratiroidea humana recombinante (teriparatida) o a denosumab.
- En los pacientes con osteoporosis severa (baja densidad mineral ósea [ T score < -2,5 ] y al menos una fractura por fragilidad) que padecen una fractura mientras están tomando bifosfonatos por vía oral, se sugiere cambiar a teriparatida (Grado de recomendación 2C).
Por último comentar que una revisión bibliográfica(15) se plantea la cuestión de cuándo y cuánto tiempo mantener el tratamiento con bifosfonatos y, tras el análisis de los ECAs mencionados arriba(12,13), concluye que, aunque la evidencia es limitada con respecto al riesgo de fractura con la continuación del tratamiento con bisfosfonatos más allá de 3 a 5 años, los datos de estos trabajos muestran que el riesgo de fracturas vertebrales se reduce. Se carece, sin enbargo, de evidencia que apoye una reducción estadísticamente significativa de fracturas no vertebrales con la continuación de los bisfosfonatos. Por lo tanto, establece que:
- Los pacientes con baja DMO en cuello femoral (T-score inferior a -2,5 ) después de 3 a 5 años de tratamiento se encuentran en mayor riesgo de fracturas vertebrales y, en consecuencia, parecen beneficiarse más de continuar con los bifosfonatos. También se beneficiarían de la terapia continuada los pacientes con antecedentes de fractura vertebral que tienen una DMO un poco más alta (aunque no superior a -2,0).
- Los pacientes con un T-score en cuello femoral por encima de -2,0 tienen un bajo riesgo de fractura vertebral y no es probable que obtengan un beneficio clínico con el tratamiento continuado.
Se recuerda no obstante que no todos los bisfosfonatos son iguales, por lo que las recomendaciones para la interrupción de los bifosfonatos deben ser específicos a los fármacos incluidos en los estudios realizados antes el momento.
