En julio de 2012 se publicó en el Banco de preguntas de Preevid una pregunta en la que se revisaba la indicación de tratamiento farmacológico en la osteoporosis postmenopaúsica. En ellas se concluía que, en el caso de que se considere indicado añadir un fármaco a las medidas terapéuticas basadas en la modificación de normas de estilo de vida, el ejercicio físico y la suplementación con calcio y vitamina D, el fármaco de elección sería un bifosfonato y, dentro de ellos, en nuestro contexto se señala como el de mejor relación coste eficacia al alendronato.
Respecto al papel en la terapéutica de la hormona paratiroidea humana (PTH) 1-84, teriparatida (PTH 1-34) y ranelato de estroncio, en la guía práctica clínica (GPC)(1) sobre el manejo de la osteoporosis y la prevención de fracturas por fragilidad se menciona que:
A. La evidencia clínica disponible ha mostrado la eficacia de teriparatida y PTH 1-84 en la reducción del riesgo de fractura vertebral en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. En esta población, teriparatida también ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fracturas no vertebrales. Además, teriparatida ha mostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fractura vertebral en la osteoporosis inducida por glucocorticoides y en la reducción del riesgo de fractura vertebral y no vertebral en hombres con osteoporosis.
Por su parte, los estudios muestran que el ranelato de estroncio oral ha demostrado ser eficaz en la reducción de la fractura vertebral y no vertebral en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas.
B. Respecto al posicionamiento terapéutico de estos agentes farmacológicos:
- Los autores de la guía sitúan el ranelato de estroncio entre las opciones terapéuticas de primera línea indicados en prevención primaria y secundaria de fracturas por fragilidad en mujeres postmenopaúsicas con osteoporosis.
- En esta población, teriparatida y PTH 1-84 constituirían una opción alternativa al tratamiento estándar (de primera línea) en prevención primaria y, en prevención secundaria, se sitúan como una segunda opción dentro de los fármacos que formarían parte de la primera línea de actuación.
- En cuanto a la prevención primaria y secundaria de fracturas por fragilidad en pacientes con tratamiento prolongado con glucocorticoides y en hombres con osteoporosis:
- Teriparatida constituiría una segunda opción terapeútica dentro de los fármacos de primera línea recomendados para el manejo de los pacientes con osteoporosis por glucocorticoides.
- En hombres con osteoporosis, teriparatida se posiciona como una opción alternativa al tratamiento estándar recomendado.
- No se contempla ranelato de estroncio o PTH 1-84 entre los fármacos indicados en este tipo de osteoporosis.
C. La duración recomendada del tratamiento (recomendación por consenso del grupo de trabajo):
- Se recomienda no prolongar el tratamiento con ranelato de estroncio más de 8 años hasta que no se dispongan de más datos de seguridad.
- La duración del tratamiento con teriparatida y PTH (1-84) debe ser de 24 meses.
La revisión de GPCs de publicación posterior(2,3,4) coinciden en similar planteamiento terapéutico que se podría resumir en:
- Ranelato de estroncio sería una de las opciones a elegir en mujeres postmenopaúsicas que no toleran o en las que está contraindicado el alendronato y otros bifosfonatos.
- Teriparatida y PTH 1-84 deberían restringirse a poblaciones con muy alto riesgo de fractura en las que han fracasado o no pueden ofrecerse otras medidas farmacológicas.
La GPC australiana publicada en 2012(2) recomienda una exposición máxima a teriparatida de 18 meses.
Un sumario de evidencia de Uptodate(5) sobre la utilización de la hormona paratiroidea (forma intacta o 1-84 y forma 1-34 o teriparatida) en la osteoporosis indica que, teniendo en cuenta su coste, la vía de administración subcutánea, los problemas de seguridad a largo plazo, y la disponibilidad de otros agentes, la PTH generalmente no se utiliza como fármaco de primera línea para el tratamiento o prevención de la osteoporosis. El sumario establece como potenciales pacientes candidatos a recibir este tratamiento (durante un máximo de 24 meses):
- Hombres y mujeres con osteoporosis severa (baja densidad mineral ósea [T score <-2,5] y al menos una fractura por fragilidad) después de un año de tratamiento con bifosfonatos (Grado de recomendación 2B: recomendación débil, enfoques alternativos puede ser mejor en algunos pacientes bajo ciertas circunstancias).
- Pacientes con osteoporosis severa que no pueden tolerar ninguno de los bifosfonatos disponibles (Grado de recomendación 2B).
- Pacientes con contraindicaciones relativas para la utilización de bifosfonatos (acalasia, esclerodermia esofágica, estenosis esofágica).
En relación al riesgo de osteosarcoma en humanos asociado al tratamiento con hormona paratiroidea humana recombinante 1-34 (teriparatida) o 1-84, en las fichas técnicas(6,7) de ambos fármacos y en informes de evaluación publicados en los últimos 5 años(8,9,10), se informa que en los estudios preclínicos realizados en ratas se observa un aumento, dosis-dependiente, en la incidencia de osteosarcoma con la administración a largo plazo de estos agentes y que, aunque no se han encontrado casos en los estudios clínicos realizados en humanos, hasta que se disponga de más datos clínicos, no se debe exceder el tiempo recomendado de tratamiento de 18(8) o 24 meses. Además, se recomienda evitar el uso de teriparatida en pacientes con riesgo aumentado de los cáncer óseo(5,8), incluyendo a las personas con:
- Enfermedad de Paget.
- Hiperparatiroidismo.
- Trastornos óseos diferentes a la osteoporosis (incluyendo cánceres óseos primarios o secundarios).
- Epífisis abiertas.
- Antecedentes de radioterapia ósea
- Aumentos inexplicables de la concentración de fosfatasa alcalina sérica.
La búsqueda en la base de datos Medline de casos en humanos de osteosarcoma relacionado con la exposición a teriparatida o PTH 1-84 ha localizado dos informes de casos(11,12):
- En diciembre de 2005 se notificó de una mujer posmenopáusica de 70 años(11) en la que se diagnóstico un cáncer metastásico tras 2 años de tratamiento con teriparatida 20 mcg/d por osteoporosis con fracturas vertebrales. El estudio anatomo-patológica postmorten confirmó que la lesión primaria era un osteosarcoma.
- Posteriormente, en agosto de 2006 se documentó el caso de un varón de 67 años(12) diagnosticado de osteosarcoma condroblástico de alto grado. Este paciente que había sido diagnosticado en 1990 de cáncer de próstata, tratado con prostatectomía radical, y había recibido en 1999 radioterapia por recurrencia de la enfermedad. Aproximadamente dos meses antes de su diagnóstico de osteosarcoma el paciente había recibido tratamiento con teriparatida (20 mg/día) para el tratamiento de su osteoporosis.
En ambos casos, sin embargo, los clínicos que identificaron los casos plantean dudas sobre la relación de causalidad entre la aparición de la lesión tumoral y la exposición a teriparatida.
La búsqueda realizada no ha identificado informes de casos de osteosarcoma asociado al tratamiento con PTH intacta (1-84).
