En una guía de práctica clínica sobre la profilaxis antibiótica en cirugía(1) se indica:
- Respecto a la cirugía de vesicular biliar por laparoscopia la guía no recomienda la profilaxis antibiótica (Grado de recomendación A: basada en una revisión sistemática de Ensayos Clínicos Aleatorizados -ECAs-). Sin embargo, añade que debería ser considerada en pacientes de alto riesgo (situaciones de alto riesgo: colangiografía intraoperatoria, vertido de líquido biliar, conversión a laparotomía, colecistitis o pancreatitis aguda, ictericia, embarazo, inmunosupresión e inserción de prótesis)(Recomendación basada en la experiencia clínica de los autores de la guía).
- En cuanto a la hernia inguinal establece:
- En la reparación abierta de una hernia inguinal/crural con o sin inserción de malla protésica: no se recomienda la profilaxis antibiótica (Grado de Recomendación A: en base a un meta-análisis y una revisión sistemática de ECAs).
- En la reparación por laparoscopia con o sin inserción de malla protésica: no se recomienda la profilaxis antibiótica (Recomendación inferida de la evidencia sobre la cirugía abierta de la hernia inguinal/crural).
- En la reparación incisional de la hernia con o sin inserción de malla protésica: no se recomienda la profilaxis antibiótica(Recomendación inferida de la evidencia sobre la cirugía abierta de la hernia inguinal/crural).
En base a un sumario de evidencia de Uptodate de reciente actualización(2) la profilaxis antibiótica en la cirugía del tracto biliar estaría recomendada en pacientes de alto riesgo, definidos como pacientes de más de 70 años, colecistitis aguda, vesícula biliar no funcionante, ictericia obstructiva y cálculos en el conducto biliar común. Los antibióticos recomendados son cefazolina (de 1 a 2 gr IV) o, en pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, clindamicina más uno de los siguientes: ciprofloxacino, levofloxacino, gentamicina, o aztreonam. Por otra parte, el riesgo de infección es bajo y la profilaxis no es beneficiosa en pacientes de bajo riesgo que se van a someter a colecistectomia laparoscópica electiva. En este mismo sumario se consideran áreas de controversia la indicación de profilaxis antibiótica en cirugía de mama, herniorrafia y otros procedimientos limpios. Consideran que la profilaxis en tales procedimientos generalmente no está recomendada dada la baja tasa de infección, baja morbilidad si la infección ocurre y los potenciales efectos adversos del tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, algunos recomiendan la profilaxis en el caso de que se vaya a colocar un material protésico tal como una malla sintética o un implante salino.
Describimos a continuación otros documentos de interés respecto a la colecistectomía laparoscópica:
- Un meta-análisis publicado recientemente(3) incluyó 15 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs) (N= 2961) que evaluaban la profilaxis antibiótica en colecistectomia laparoscópica electiva. El análisis de los ensayos mostró 48 infecciones de la herida quirúgica en el post-operatorio (48/2961, 1,62%), 22 en el grupo de profilaxis antibiótica (22/1494, 1,47%) y 26 en el grupo de control (26/1467, 1,77%), con una odds-ratio (OR) de 0,79 (IC 95%: 0,44, 1,41). Los autores sugieren que, dada la ausencia de papel en la reducción de las complicaciones infecciosas, la profilaxis antibiótica es innecesaria y no debería usarse de forma rutinaria en pacientes de bajo riesgo sometidos a colecistectomia laparoscópica electiva.
- Otro meta-análisis (9 ECAS, N= 1437)(4) que evaluó la eficacia de la profilaxis antibiótica en paciente de bajo riesgo (sin colelitiasis o colangitis) que se sometieron colecistectomia laparoscópica. No se observó una reducción estadísticamente significativa en las personas que recibieron antibióticos profilácticos fente a los que no en las complicaciones infecciosas en general, infecciones superficiales de la herida, infecciones mayores, infecciones a distancia, o en la duración de la estancia hospitalaria.
- En una Revisión Sistemática (RS)(5) en la que se revisa, entre otros aspectos, la evidencia existente en relación a las intervenciones realizadas para la prevención de la infección en el post-operatorio en la cirugía laparoscópica, los datos extraidos de 98 ECAs sugieren que el uso rutinario de antibióticos en colecistectomia laparoscópica, posiblemente en otros procedimientos limpios en los que no se implantan prótesis, es problamente innecesario.
- En un ECA(6), en el que participaron 166 pacientes que sufrieron perforación accidental de la vesícula biliar durante una colecistectomia laparoscópica electiva, los pacientes se aleatorizaron en dos grupos: el primer grupo (n= 80) recibió una dosis de cefotaxima en el momento de la ruptura de la vesícula, seguido de dos dosis más en el postoperatoria; el otro grupo n= 86) no recibió tratamiento antibiótico. Dos pacientes (2.5%) en el primer grupo desarrolló infección del área quirúrgica, frente a 3 casos (3.4%) en el otro grupo. Como conclusión a los hallazgos se considera que la aplicación rutinarias de profilaxis antibióica en pacientes con perforación accidental de la vesícula durante una colecistectomia laparoscópica no es necesario. Se estaría indicada esta, inmediatamente antes de la cirugía, en el caso de pacientes con diabetes mellitus, mayores de 60 años, pacientes con clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) mayor a igual a 3 o si la operación se prolonga más de 70 minutos.
- Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a infección de la herida en el post-operatorio en otro ECA(7) en el que 93 pacientes se aleatorizaron a recibir cefuroxima inmediatamente antes de la colecistectomia laparoscópica (n= 40) o a recibir sólo salino (n= 53) (un paciente, 2,5%, sufrió infección en el primer grupo y, en el grupo control, dos pacientes, 3,8%).
- En un estudio descriptivo, multicéntrico realizado en España(8) encontramos que, aunque lo más admitido es que el tratamiento antibiótico preoperatorio en la colecistectomía laparoscópica se realice en los pacientes de riesgo y en las colelitiasis complicadas, en la muestra analizada el tratamiento antibiótico se efectuó en un número muy alto de pacientes, que no tenían factores de riesgo (53,9%). Plantean como objetivo a conseguir adecuar el tratamiento antibiótico a los pacientes considerados con riesgo intrínseco y aplicar correctamente las medidas higiénicas preoperatorias del abdomen.
En cuanto a la hernioplastia inguinal:
- En base a los resultados de un metanálisis de ensayos clínicos aleatorios de la librería Cochrane(9), no puede recomendarse la administración de profilaxis antibiótica para la reparación electiva de la hernia inguinal en todos los casos (herniorrafias -reparación sin malla- o hernioplastias -reparación con malla-).
- Otro meta-análisis publicado en 2007(10) concluye que la profilaxis antibiótica reduce la tasa de infección del área quirúrgica en al menos la mitad de los pacientes sometidos a hernioplastia con malla. Como implicación práctica, los autores consideran que los clínicos deberían tener en cuenta la tasa de infección del área quirúrgica de su ámbito para decidir si usar o no profilaxis antibiótica en este tipo de intervención quirúrgica. Donde la tasa sea baja (1%), el coste efectividad de la profilaxis antibiótica debería ser considerado.
- Una evaluación crítica del mismo estudio(11) considera que la revisión ha sido adecuadamente realizada y que las conclusiones de los autores son probablemente fiables.
- Una RS y meta-análisis sobre la efectividad de la profilaxis antibiótica en la reparación de hernias de la pared abdominal con malla(12) incluyó 8 ECAs de los cuales 6 trataban sobre hernia inguino/femoral. Los resultados mostraron una incidencia de infección en reparación de hernia inguinal del 3% (38 casos, N= 1277) en el grupo placebo y del 1.5% (18 casos, N= 1230) en el grupo tratado con antibióticos (OR 0.54, IC 95%, 0.12-1.21; Número Necesario para Tratar de 74). Como conclusión se establece que la profilaxis antibiótica no previene la infección después de la cirugía de la hernia inguinal.
- En un ECA publicado en 2007(13) se aleatorizaron 386 pacientes, sometidos a reparación de hernia inguinal con inserción de malla de polipropileno, a recibir una dosis de amoxicilina-clavulánico o placebo (doble ciego). En total, se detectaron 19 (5%) casos de complicaciones infecciosas. Catorce fueron infecciones de la herida quirúrgica (3,7%). Hubo 5 casos de infección de la herida en el grupo tratado con antibióticos y 9 en el grupo placebo. La eliminación de la malla no fue necesaria en ninguno de los casos. De los resultados de este estudio se extrae que la profilaxis antibiótica parece no ofrecer ningún beneficio en la reparación electiva de la hernia inguinal con malla.
- Otro ECA(14) similar (n= 160) en el que se utilizó malla de prolene tampoco muestra beneficios de la profilaxis antibiótica en cuanto a tasa de infección de la herida.
- En un estudio descriptivo, multicéntrico, prospectivo y longitudinal(15) de pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma consecutiva por presentar hernia inguinal realizado en España, participaron 46 hospitales (16 comunidades autónomas) que proporcionaron en total 386 casos. Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron mayoritariamente con utilización de mallas (técnica de Lichtenstein, 50%,y técnica de Rutkow-Robbins, 17,1%) Se aplicaron antibióticos en el 75,39% de los casos; de ellos, el 83,4% fue intervenido con colocación de material protésico, a pesar de que según se indica en el estudio el uso de profilaxis antibiótica no ha demostrado una disminución de las complicaciones infecciosas en la cirugía de la hernia inguinal, salvo en casos seleccionados.
