En el Banco de preguntas de Preevid hay publicada una pregunta, y su posterior actualización, en relación a la efectividad, en cuanto a tasa de infección del área quirúrgica, de la profilaxis antibiótica tras una hernioplastia inguinal (corrección de hernia inguinal con colocación de prótesis) (ver preguntas relacionadas).
De la pregunta original de 2009 se extraía que la profilaxis antibiótica no parecía aportar beneficios en cuanto a reducción de la tasa de infección de la herida quirúrgica y, tan sólo un metanálisis, de entre toda la documentación revisada, encontraba una reducción de al menos el 50% de la tasa de infección con el uso de antibióticos. Se planteaba, no obstante, que en ámbitos hospitalarios con tasa de infección del área quirúrgica baja (1%), el coste efectividad de la profilaxis antibiótica debería ser considerado. La actualización posterior de 2011 localizaba dos ensayos clínicos aleatorios (ECAs) con resultados contradictorios en cuanto a la efectividad de la profilaxis.
Se ha procedido a actualizar las preguntas previas con la revisión de la evidencia que plantean los documentos más recientes y se observa que, aunque todavía hay estudios que muestran resultados contradictorios, en este momento, parece estar recomendada la profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a hernioplastia con la finalidad de reducir la tasa de infección del área quirúrgica.
Una guía de práctica clínica de 2013 sobre la profilaxis antibiótica en cirugía(1), respecto a la reparación de hernias, expone que todos los pacientes que se someten a hernioplastia (reparación de la hernia con malla protésica ) o herniorrafia (reparación con sutura de la hernia) deberían recibir tratamiento antimicrobiano intravenoso preoperatorio para la prevención de la infección del área quirúrgica. Añade, que el riesgo de infección del sitio quirúrgico es mayor en la hernioplastia en comparación con la herniorrafia y que, en el caso de la primera técnica, existe un riesgo significativo de que se tenga que retirar la malla protésica en pacientes que desarrollan una infección.
Los autores de la guía basan la recomendación en la información que aportan dos recientes meta-ánalisis(2,3):
Un meta-análisis de la Cochrane Library (actualización del previo de 2007)(2) incluyó 17 ECAs, con un total de pacientes incluidos de 7843 (grupo de profilaxis: 4703, el grupo de control: 3140). En once de los estudios se utilizó material protésico para la reparación de la hernia (hernioplastia), mientras que en los 6 estudios restantes no se hizo (herniorrafia). Las tasas globales de infección fueron 3,1% y 4,5% en los grupos de profilaxis y control, respectivamente (odds ratio [OR] 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 0,82). El subgrupo de pacientes con herniorrafia presentó tasas de infección de 3,5% y 4,9% en los grupos de profilaxis y control, respectivamente (OR 0,71; IC del 95%: 0,51 a 1,00). El subgrupo de pacientes con hernioplastia presentó tasas de infección de 2,4% y 4,2% en los grupos de profilaxis y control, respectivamente (OR 0,56; IC del 95%: 0,38 a 0,81).
Por su parte, y a pesar de los resultados observados, los autores del meta-análisis concluyen que la profilaxis con antibióticos pueden reducir las infecciones postoperatorias en la reparación electiva de hernia inguinal, pero que la magnitud del efecto no justifica su uso rutinario. Sin embargo, su administración tampoco puede ser desaconsejada cuando se registran altas tasas de infección de la herida
El otro meta-análisis(3) en el que se apoya la guía, incluyó nueve ECAs de hernioplastia abierta para la hernia inguinal, y documentó tasas de infección del área quirúrgica del 2,4% (39 de 1642) en el grupo de antibióticos y del 4,2% (70 de 1676) en el grupo control. Los antibióticos mostraron un efecto protector en la prevención de la infección del área quirúrgica después de la reparación con malla de de la hernia inguinal con un OR de 0,61 (IC 95%, 0,40 a 0,92).
De forma específica en la guía se recomienda la profilaxis antibiótica preoperatoria para la prevención de la infección del área quirúrgica, tanto para la herniorrafia como la hernioplastia y, concretamente, el régimen recomendado es una dosis única de una cefalosporina de primera generación (cefazolina). En los pacientes que se sabe que están colonizados con S. aureus multirresistente, es razonable añadir una dosis única preoperatoria de vancomicina para el agente recomendado. Para pacientes alérgicos a los beta-lactámicos, los regímenes alternativos propuestos incluyen clindamicina y vancomicina. (Fuerza de la evidencia para la profilaxis A)[ver en texto completo de la guía].
El sumario de evidencia de Uptodate(4) que aborda el manejo de las hernias inguinales y femorales en el adulto comenta que la administración rutinaria de antibióticos profilácticos a todos los pacientes sometidos a una reparación electiva de una hernia inguinal o femoral o sólo a aquellos en riesgo de infección de la prótesis sigue siendo un tema controvertido. Argumenta que la cirugía de hernia no complicada se considera una cirugía limpia, y aunque no se recomiendan antibióticos para procedimientos limpios, la profilaxis antimicrobiana puede estar justificada en pacientes sometidos a hernioplastia. Por otro lado, la incidencia de infección en los pacientes no tratados es baja, y el riesgo no se elimina completamente por la profilaxis. Además, la mayoría de las infecciones son superficiales y pueden ser tratadas mediante el uso juicioso de los antibióticos orales. Por tanto, aunque en el sumario se recomienda la profilaxis antibiótica (grado de recomendación 1B: fuerte recomendación, aplicable a la mayoría de los pacientes) para los pacientes sometidos a reparación de la hernia inguinal o femoral que requieran la colocación de prótesis, algunos médicos pueden optar por no administrar profilaxis. Si se elige la profilaxis, la pauta aconsejada es una dosis única de un antibiótico adecuado, administrada en el intervalo de una hora antes de la incisión.
De publicación posterior a la documentación revisada se han localizado otro meta-análisis(5) y dos ECAs(6,7) que continúan manteniendo la controversia respecto a la indicación de profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a hernioplastia:
El meta-análisis(5), tras analizar los datos de 6 ECAS, observó que en comparación con el grupo control, la profilaxis con antibióticos se asoció con una menor incidencia de infección de la incisión (OR: 0,45; IC 95%: 0,26 - 0,77; p = 0,004).
El ECA(6) más reciente indica que de un total de 200 pacientes que fueron incluidos se desarrolló infección del sitio quirúrgico en 2 de los 100 pacientes (2%) del grupo de profilaxis antibiótica y en 13 de los 100 pacientes (13%) del grupo placebo, lo que indica una diferencia significativa entre los 2 grupos (cociente de riesgo relativo: 0,25; IC 95%: 0,070 - 0,92; p = 0,003).
Por último, en un ECA previo(7), al analizar los datos de 1160 casos de pacientes en los que se reparó una hernia inguinal utilizando prótesis de polipropileno, se encontró infección del sitio quirúrgico (donde se incluía infección de la herida, celulitis o infección relacionada con la prótesis) en 20 casos (5,1%) del grupo control, en 15 casos (3,92%) del grupo aleatorizado a recibir cefazolina y en 17 casos (4,42%) del grupo de pacientes que recibió levofloxacino. La diferencia entre los tres grupos no fue estadísticamente significativa (chi-cuadrado = 0,438; p = 0,803).
