Aunque algunas guías de práctica clínica recomiendan mantener, una vez realizada la colecistectomía, el tratamiento antibiótico en pacientes diagnosticados de colecistitis aguda; los ensayos clínicos revisados no han demostrado ventajas de continuar el tratamiento antibiótico tras la intervención, o de mantenerlo más de 24 horas tras la misma. Hay varios ensayos clínicos en marcha que aportarán información sobre las ventajas de mantener el tratamiento en pacientes diagnosticados de colecistitis aguda tras realizar una colecistectomía laparoscópica.
Hemos encontrado tres ensayos clínicos randomizados que evalúan la eficacia del tratamiento antibiótico posterior a la colecistectomía:
- En un ensayo multicéntrico(1) un total de 414 pacientes diagnosticados de una colecistitis aguda leve (grado I) o moderada (grado II) fueron distribuidos de manera aleatoria en dos grupos. Todos los pacientes recibieron una dosis de 2 gramos de amoxicilina clavulánico de manera previa a la intervención (colecistectomía abierta o por laparoscopia). En un grupo se continuó el tratamiento con amoxicilina clavulánico (2 gramos cada 8 horas ) durante 5 días; y en el otro grupo no se continuó con el antibiótico tras la intervención. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de infecciones en la herida quirúrgica o en otras localizaciones, con una tasa de infecciones del 17% en el grupo sin tratamiento y del 15% en el grupo tratado con antibiótico tras la intervención (diferencia absoluta del riesgo de 1,93%; Intervalo de confianza al 95% de -8,98% a 5, 12%) .
- En una sinopsis de este estudio(2) se señaló que las conclusiones del ensayo eran cuestionables al tratarse de un estudio abierto ( sin cegamiento), que no aclaraba bien si la secuencia de aleatorización estaba oculta y en el que el análisis según intención de tratar mostraba una reducción absoluta de riesgo que podría ser suficiente para que muchos clínicos decidieran indicar el antibiótico tras la cirugía. El autor de este resumen recomienda continuar las recomendaciones de las guías de práctica clínica, hasta contar con estudios randomizados controlados con un diseño adecuado; debiendo valorar con detalle en el momento de tomar la decisión las circunstancias individuales de cada paciente, las resistencias locales a los antibióticos y la tasa de infección por Clostridium difficile.
- En 203 pacientes diagnosticados de una colecistitis aguda y tratados con una colecistectomía precoz, se comparó una pauta corta de antibiótico (2 gr de cefamandol intravenosa(IV) antes de realizar la colecistectomía y luego 500 mg del mismo antibiótico a las 6 y 12 horas de la intervención ) y una pauta más larga, que incluía la misma dosis de cefamandol IV previa, y luego 500 mg de cefamandol cada 6 horas, mantenida durante 7 días(3). No hubo diferencias en la tasa de infección postoperatoria en los dos grupos y la incidencia de tromboflebitis fue más frecuente en los pacientes del grupo de pauta larga (p< 0,05), que tuvieron igualmente una estancia hospitalaria más prolongada.
- 295 pacientes, a los que se realizó una colecistectomía electiva y que eran considerados de alto riesgo para infección postquirúrgica (4), fueron distribuidos de forma aleatoria a dos pautas diferentes de antibiótico: uno recibió 1,5 gr de cefuroxima en dosis única, más tres dosis de placebo; y en el otro grupo recibieron cuatro dosis de cefazolina. La primera dosis se administró de 30 a 60 minutos antes de iniciar la intervención y las siguientes dosis se dieron cada seis horas. No hubo diferencias en la tasa de infección postoperatoria entre los dos grupos y ambas pautas de tratamiento fueron bien toleradas.
En un estudio descriptivo(5) 287 pacientes consecutivos, operados en las primeras 72 horas por una colecistitis aguda grado II (severidad moderada), fueron distribuidos en tres grupos de acuerdo a la duración del tratamiento antibiótico: grupo 1 (0-4 días, n = 45, 15,7 %); grupo 2 (5-7 días, n = 75, 26,1 %); y grupo 3 (>7 días, n = 167, 58,2 %). Tras realizar una análisis multivariante del riesgo de infección postquirúrgica el tratamiento mantenido durante 4 días o menos, no se asoció con incremento de la tasa de infección postoperatoria; por lo que concluyeron que no habría ventajas de mantener la profilaxis con antibiótico más de 4 días.
En dos guías de práctica clínica se recomienda, basada en opiniones de expertos, mantener el tratamiento antibiótico tras la colecistectomía :
- En una de ellas se recomienda no mantenerlo más de 24 horas en los pacientes colecistectomizados por una colecistitis aguda (6) a menos que haya evidencia de una infección fuera de la pared de la vesícula biliar (grado IIB).
- En la otra, la recomendación de la duración del tratamiento varía en función de la gravedad, y oscila entre las 24 horas hasta los 7 días(7).
Una revisión sistemática, publicada en 2016 fue realizada con el objetivo de valorar la eficacia de la profilaxis antibiótica en pacientes de bajo riesgo a los que se les realizó una colecistectomía laparoscópica. La revisión incluyó un total de 21 ensayos (5.207 pacientes), de los cuales en 8 ensayos el tratamiento con antibiótico se administró antes y después de la cirugía(8).
- La revisión concluyó que la profilaxis con antibióticos redujo la incidencia de la tasa de infección quirúrgica y la estancia hospitalaria.
- La propia revisión sistemática advierte de deben tomarse con precaución sus conclusiones, por el tamaño pequeño de los estudios individuales, por la gran variabilidad encontrada de tasas de infección entre los diferentes estudios, por las diferentes definiciones de infección postquirúrgica utilizadas y por un posible sesgo de publicación.
- No hay una comparación entre recibir el antibiótico tras la intervención o solo recibirlo de manera previa, pero el análisis de subgrupos del número de dosis recibidas mostró que recibir dos dosis de antibiótico mejoró los resultados de infección respecto a recibir una, o ninguna; y que los resultados no fueron distintos respecto al grupo que recibió de 3 a 10 dosis de antibiótico.
Actualmente hay varios ensayos clínicos en marcha para valorar la eficacia de la administración de antibióticos tras la cirugía, en pacientes diagnosticados de una colecistitis aguda y en los que se realiza una colecistectomía por laparoscopia(9,10,11) que aportarán información de calidad para poder establecer una recomendación en la práctica clínica.
