El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) varía según factores específicos del paciente y del procedimiento quirúrgico al que se va a someter. Entre los procedimientos que se consideran de bajo riesgo de TEV se incluye la herniorrafia inguinal(1,2) pero dados los factores específicos del paciente al que hace referencia la pregunta (fundamentalmente la edad y su índice de masa corporal [IMC]) su riesgo individual podría justificar la indicación de tromboprofilaxis farmacológica, preferiblemente con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
En general, los documentos consultados sobre el manejo de la hernia inguinal (incluyendo la actualización de 2023 de una guía de práctica clínica [GPC] internacional(3) y dos recientes sumarios de evidencia(4,5) no hacen mención a la necesidad de tromboprofilaxis farmacológica entre las intervenciones terapéuticas a realizar en el postoperatorio de un paciente que se somete a esta cirugía.
Una revisión sistemática y metanálisis sobre el riesgo de trombosis y sangrado asociados a diferentes intervenciones quirúrgicas(6) tras extraer los datos de 10 estudios (190.077 pacientes sometidos a reparación abierta de hernia inguinal) obtiene que los riesgos medios estimados (a las 4 semanas postoperatorias) de TEV sintomática y sangrado que requirió reintervención fueron similares (0,2 % frente a 0,1 %). Se estratificó además el riesgo de TEV según el riesgo basal de TEV del paciente, considerándose que los pacientes sin ningún factor de riesgo de TEV eran de riesgo bajo de TEV, los pacientes con un factor de riesgo de TEV (edad de 75 años o más; índice de masa corporal [IMC] de 35 o más, o antecedentes de TEV en los padres, hermanos carnales o hijos) tendrían riesgo medio de TEV, y los pacientes con dos factores de riesgo y aquellos con antecedentes personales de TEV tendrían riesgo alto de TEV. El riesgo estimado de TEV tras someterse a reparación abierta de hernia inguinal de los pacientes incluidos en cada uno de estos estratos fue del 0,1%, 0,3% y 0,5% (respectivamente para riesgo bajo, medio y alto). En el caso de cirugía electiva el riesgo fue < 0,1%, 0,1% y 0,2%, para pacientes de riesgo bajo medio o alto de TEV; y en el caso de cirugía urgente los riesgos pasaron a ser, respectivamente, del 0,8%, 1,6% y 3,2%. El riesgo absoluto estimado de TEV sintomático no mortal entre pacientes con reparación abierta de hernia inguinal que no reciben profilaxis fue del 0,19% (riesgo bajo: 0,13% ; medio: 0,26% ; alto: 0,53%) y el de TEV mortal fue del 0,01% (riesgo bajo: 0,00% ; medio: 0,01% ; alto: 0,02%). Al hablar sobre las implicaciones de estos hallazgos los autores mencionan que cuando las estimaciones sugieren que la prevención de la TEV produce un daño neto, las guías pueden considerar no recomendar tromboprofilaxis farmacológica, por ejemplo en el caso de colecistectomía laparoscópica, reparación de hernia inguinal electiva laparoscópica y abierta, y pacientes con bajo riesgo sometidos a colectomía sigmoidea mínimamente invasiva.
Sin embargo, en el sumario de evidencia de UpToDate(7) sobre el tratamiento de la hernia inguinal en adultos se comenta que la tromboprofilaxis se administra según el riesgo del paciente de desarrollar TEV perioperatoriamente y que los pacientes jóvenes (menores de 40 años), sanos y sin otros factores de riesgo de TEV no requieren tromboprofilaxis farmacológica. Para valorar el riesgo perioperatorio de TEV propone el uso de la adaptación de la escala de evaluación de riesgo de Caprini del American College of Chest Physicians(1). Aplicando esta escala el riesgo de TEV se clasifica como muy bajo (0-1 punto), bajo (2 puntos), moderado (3-4 puntos) o alto (≥ 5 puntos).
Teniendo en cuenta las características del paciente al que hace referencia la cuestión planteada, al emplear esta escala se otorgaría 1 punto por presentar un IMC >25 Kg/m2, 2 puntos por una edad > de 60 años y, asumiendo que la intervención que se va a realizar (reparación herniaria unilateral por vía abierta) es una cirugía mayor abierta cuya duración puede ser mayor de 45 minutos, se otorgarían otros 2 puntos. En consecuencia, con una puntación en la escala de Caprini de 5 puntos, se estima un riesgo de TEV, en ausencia de tromboprofilaxis del 6%; es decir, un riesgo alto por el que estaría justificada la tromboprofilaxis farmacológica.
Se han revisado GPC(8-11) y sumarios de evidencia(12-14) que abordan la profilaxis del TEV y son de reciente actualización y, en general, en pacientes sometidos a cirugía y con alto riesgo de TEV se recomienda la profilaxis farmacológica, preferiblemente con HBPM, en lugar de métodos mecánicos o ninguna profilaxis (Grado de recomendación 1B)*(9).
Un documento de consenso internacional publicado en febrero de 2024(8) recomienda, en pacientes de alto riesgo (considerados aquellos mayores de 60 años que se someten a una cirugía mayor por una enfermedad benigna o cualquier paciente con factores de riesgo adicionales), iniciar HBPM o fondaparinux (Nivel de evidencia alto, recomendación fuerte)*.
*Ver en el texto completo del documento.
