Revisiones sistemáticas, con datos extraídos mayoritariamente de estudios observacionales, muestran que niveles séricos maternos bajos de vitamina D se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo, entre ellos un mayor riesgo de preeclampsia y de parto prematuro. Además, los estudios que evalúan la suplementación con vitamina D durante el embarazo observan que la administración de suplementos mejora los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D] y se asocia a una posible reducción del riesgo de preeclampsia y de parto prematuro (aunque se necesitan ensayos aleatorios rigurosos adicionales para confirmar estos efectos).
Una revisión sistemática publicada en marzo de 2017(1) analiza el riesgo de resultados adversos del embarazo y el parto asociados a la insuficiencia de vitamina D:
Se incluyeron en la revisión 18 estudios de los cuales cuatro fueron ensayos controlados aleatorios (ECA) y el resto estudios observacionales.
Al analizar los resultados se observó que los niveles séricos de 25 (OH) D < 75 nmol/l se asociaron con un incremento del riesgo de parto pretérmino < 32-34 semanas del 83% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,23-2,74) y del 13% (IC del 95%: 0,94-1,36) en gestaciones de < 35-37 semanas. Los niveles séricos de 25 (OH) D < 75 nmol/l también se asociaron con un aumento del 11% en el riesgo de parto pretérmino espontáneo (< 35-37 semanas, riesgo relativo [RR] = 1,11; IC del 95%: 0,75-1,65). La insuficiencia de vitamina D no se asoció con el riesgo de aborto espontáneo o muerte fetal (RR de 1,04 [IC 95%: 0,95-1,13] y 1,02 [IC 95%: 0,96-1,09], respectivamente); tampoco con longitud gestacional corta o baja puntuación de Apgar.
De publicación posterior a la fecha de inclusión en esta revisión sistemática se identifica un estudio de cohortes(2), con 7.098 madres y sus descendientes, en el cual los análisis de regresión multivariada ajustados mostraron que, en comparación con las madres con concentraciones de 25 (OH) D en el segundo trimestre en el cuartil más alto, aquellas madres con concentraciones de 25 (OH) D en los cuartiles inferiores tuvieron descendencia con restricción de crecimiento fetal en el tercer trimestre, menor circunferencia de la cabeza, longitud corporal más corta y menor peso corporal al nacer (diferencias todas estadósticamente significativas; p <0,05). Además, las madres que tenían concentraciones de 25 (OH) D en el cuartil más bajo tenían un mayor riesgo de parto prematuro (odds ratio [OR]: 1,72; IC del 95%: 1,14-2,60) y de tener niños pequeños para la edad gestacional (PEG) (OR: 2,07; IC del 95% 1,33-3,22). El riesgo atribuible a la población estimada de concentraciones de 25 (OH) D < 50 nmol/L para el parto prematuro o para PEG fue de 17,3% y 22,6%, respectivamente.
La asociación entre la deficiencia de vitamina D y preeclampsia, se evalúa en dos revisiones sistemáticas de estudios observacionales publicadas en 2013(3,4) (una de las cuales revisa también el riesgo de parto pretérmino asociado al déficit vitamínico(3)):
En la revisión sistemática de Wei et al(3), que incluyó 24 estudios, se encuentra que las mujeres gestantes con un nivel circulante de 25 (OH) D inferior a 50 nmol/l experimentaron un riesgo aumentado de preeclampsia (OR: 2,09; IC del 95%: 1,50-2,90), de diabetes mellitus gestacional (OR: 1,38; IC del 95%: 1,12-1,70), de parto prematuro (OR: 1,58; IC del 95%: 1,08-2,31) y PEG (OR 1,52; IC del 95%: 1,08-2,15).
Y en la revisión sistemática de Aghajafar et al(4), que incluyó 31 documentos en el análisis final, los niveles séricos insuficientes de 25 (OH) D (concentración sérica menor de 75 nmol/l) se asociaron con diabetes gestacional (OR: 1,49; IC del 95%: 1,18-1,89), preeclampsia (OR: 1,79; IC del 95%: 1,25-2,58) y PEG (OR:1,85; IC del 95%: 1,52-2,26 ).
No obstante, una evaluación crítica(5) de esta última revisión plantea que, aunque muchas de las asociaciones reportadas entre un bajo nivel materno de vitamina D y los resultados adversos del embarazo son fuertes, no se puede descartar el papel en los resultados de factores de confusión residual; por ejemplo la deficiencia de vitamina D se asocia con la obesidad, el tabaquismo y el bajo nivel socioeconómico, factores también relacionados con resultados maternos y neonatales adversos. En el caso de la preeclampsia el ajuste para los factores de confusión hizo que el OR para esta asociación no fuera significativo.
Y con respecto a si la suplementación con vitamina D en gestantes mejora los resultados del embarazo:
En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid (ver abajo) se evaluaba la indicación de suplementos de vitamina D en mujeres gestantes y se concluía que “Aunque los suplementos de vitamina D administrados durante el embarazo incrementan los niveles de esta vitamina en el suero de las mujeres gestantes al finalizar el embarazo, no se ha demostrado que se asocie a un mayor peso al nacer del recién nacido, o a una disminución de la incidencia de raquitismo. En nuestro medio no se recomienda el suplemento de vitamina D durante la gestación, mientras que documentos de consenso en otros países contemplan esa recomendación en determinadas latitudes, o en los meses de invierno, o en mujeres diagnosticadas de obesidad pregestacional.”
Entre las referencias utilizadas para elaborar la respuesta se incluía una revisión sistemática de la Cochrane de 2012(6) que analizada entre las variables de resultado la incidencia de preeclampsia y de bajo peso al nacer:
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En un ensayo con 400 mujeres incluidas, analizó como variable de resultado la incidencia de preeclampsia. En el grupo que recibió 1.200 UI de vitamina D más 375 mg de calcio al día, fue menos probable desarrollar preeclampsia que en el que no lo recibieron; aunque el intervalo de confianza del riesgo relativo incluyó a la unidad (RR de 0,67 con un IC al 95% de 0,33 a 1,35).
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Los datos de 3 ensayos sugirieron que las mujeres que recibieron suplementos de vitamina D durante el embarazo tuvieron con menor frecuencia un hijo con un peso menor a 2.500 gr., que aquellas que no recibieron tratamiento; pero nuevamente el intervalo de confianza alcanzó la unidad (RR de 0,48 con IC al 95% de 0,23 a 1,01).
En 2016 se publicó la actualización de dicha revisión sistemática que incluyó 15 ensayos que evaluaron a 2833 mujeres(7). Nueve ensayos compararon los efectos de la vitamina D sola versus ninguna administración de suplementos o un placebo y seis ensayos compararon los efectos de la vitamina D y el calcio versus ninguna administración de suplementos.
De entre los resultados obtenidos destacamos:
- Respecto a la administración de vitamina D sola versus ninguna administración de suplementos o un placebo:
- Los datos de dos ensayos que incluyeron a 219 embarazadas indican que las pacientes que recibieron suplementos de vitamina D pueden tener un riesgo menor de preeclampsia que las que recibieron ninguna intervención o placebo (8,9% versus 15,5%; cociente de riesgos [CR] 0,52; IC del 95%: 0,25 a 1,05; calidad baja).
- Los datos de tres ensayos que incluyeron a 477 embarazadas indican que la administración de suplementos de vitamina D durante el embarazo reduce el riesgo de parto prematuro en comparación con ninguna intervención o placebo (8,9% versus 15,5%; CR 0,36; IC del 95%: 0,14 a 0,93; calidad moderada).
- Los datos de tres ensayos con 493 pacientes indican que las que recibieron suplementos de vitamina D durante el embarazo con menor frecuencia tuvieron un recién nacido con un peso al nacer por debajo de 2500 g que las embarazas sin ninguna intervención o placebo (CR 0,40; IC del 95%: 0,24 a 0,67; calidad moderada).
- Y en cuanto a la suplementación con Vitamina D y calcio versus ninguna administración de suplementos o un placebo
- Las embarazadas que recibieron vitamina D con calcio tuvieron un riesgo menor de preeclampsia que las que no recibieron intervención (CR 0,51; IC del 95%: 0,32 a 0,80; tres ensayos; 1114 mujeres, calidad moderada), pero también un mayor riesgo de parto prematuro (CR 1,57; IC del 95%: 1,02 a 2,43, tres estudios, 798 mujeres, calidad moderada).
Los autores concluían que los estudios nuevos han aportado más pruebas sobre los efectos en las embarazadas de la administración de suplementos de vitamina D solos o con calcio sobre los resultados del embarazo. Las embarazadas que reciben suplementos de vitamina D a una dosis única o continua tienen un aumento en la 25 (OH) D sérica al término y una posible reducción del riesgo de preeclampsia, bajo peso al nacer y parto prematuro. Sin embargo, cuando se combinan la vitamina D y el calcio aumenta el riesgo de parto prematuro.
Se destaca, sin embargo que la importancia clínica del aumento de las concentraciones de 25 (OH) D sérica todavía no está clara y que debido a esto, los resultados se deben interpretar con cuidado. Además, ningún estudio informó datos sobre los efectos adversos.
Se considera que se necesitan ensayos aleatorios rigurosos adicionales para confirmar estos efectos. La futura investigación debería centrarse en evaluar si un aumento de la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D se asocia con mejores resultados maternos e infantiles en poblaciones con diferentes grados de índice de masa corporal, pigmentación de la piel y ajustes. También se deberían evaluar los efectos de la suplementación con vitamina D en mujeres con un diagnóstico de diabetes gestacional o con un mayor riesgo de preeclampsia. Además son necesarios más datos sobre la dosificación más eficaz y segura, el régimen óptimo de dosificación (diaria, intermitente o dosis única), el momento de inicio de la suplementación con vitamina D y el efecto de la vitamina D cuando se combinan con otras vitaminas y minerales.
