Tras la revisión realizada identificamos diversos estudios observacionales que encuentran que las gestantes con preeclampsia presentan niveles de elevados de péptidos natriuréticos (PN)(1-3) y que la determinación sérica de estos marcadores (concretamente del fragmento terminal del péptido natriurético cerebral [NT-proBNP, del inglés “N-terminal pro-B-type natriuretic peptide”]) podría tener un papel que en la predicción pronóstica de la preeclampsia (es decir, en la identificación de las mujeres con mayor riesgo de desarrollar complicaciones maternas y gestacionales debido a la preeclampsia).
No obstante, se considera necesaria mayor investigación para establecer una conclusión firme al respecto. Además, no se han localizado guías de práctica clínica (GPC) o sumarios de evidencia sobre los trastornos hipertensivos del embarazo que mencionen la utilidad para la predicción de resultados adversos de la medición sérica de los valores de PN en mujeres con preeclampsia. Entre las GPC seleccionadas(4-11) solo se encuentra mención a los PN (concretamente al péptido natriurético cerebral o péptido natriurético tipo B, PNB) en una guía japonesa sobre hipertensión inducida por el embarazo(6) en la que se indica que, para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, edema pulmonar y miocardiopatía periparto (como enfermedades relacionadas), la evaluación de los niveles plasmáticos de PNB es útil porque a menudo aumentan en la insuficiencia cardíaca. (Grado de recomendación B)*
Entre los sumarios de evidencia consultados(12-15), encontramos, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre la clínica y el diagnóstico de la preeclampsia(13), referencia a que la alta poscarga en la preeclampsia se asocia con elevadas presiones de llenado cardíaco, lo cual se refleja en que las mujeres con preeclampsia muestran concentraciones de PN cuatro veces mayores que las mujeres embarazadas normotensas o que tienen hipertensión crónica.
La búsqueda en las bases de datos de estudios, centrada en el valor pronóstico de la determinación de los PN en gestantes con preeclampsia, identifica una revisión sistemática publicada en 2013(1) que fue realizada con el objetivo de establecer si existía asociación entre la preeclampsia y / o las complicaciones cardiovasculares relacionadas, la eclampsia y el parto prematuro con niveles elevados de PN.
En la revisión se incluyeron 12 estudios observacionales, en general de pequeño tamaño muestral y calidad metodológica pobre. En dichos estudios se evaluaron los niveles del PNB (5 estudios) y del NT-proBNP (7 estudios), habitualmente en el tercer trimestre del embarazo (solo 2 estudios midieron los valores de PN en todos los trimestres de la gestación).
Al analizar los resultados de los estudios se observó que en pacientes sanas, los niveles de PN no cambiaron durante el embarazo. En comparación con los embarazos normales, las pacientes con preeclampsia tenían niveles significativamente más altos de PN en el tercer trimestre, y estos valores permanecieron elevados durante 3-6 meses después del parto. En varios de los estudios se sugiere que la elevación de los PN se asocia a disfunción cardiovascular en gestantes con preeclampsia; las alteraciones cardiovasculares identificadas fueron resistencia vascular sistémica elevada, presiones de llenado cardíaco elevadas, gasto cardíaco disminuido, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo e índice de masa del ventrículo izquierdo elevado. Además, en uno de los estudios se encontró que los niveles de PN eran más altos en las mujeres con preeclampsia que posteriormente tuvieron un parto prematuro, en comparación con las mujeres cuyo parto ocurrió después de las 34 semanas de gestación. En cambio, ningún estudio informó una asociación entre valores elevados de PN y progresión a eclampsia.
Los autores concluían que la preeclampsia se asocia con niveles elevados de PN pero consideraban que los datos no eran suficientes para confirmar que niveles de PN más elevados en pacientes con preeclampsia sirvan para identificar a aquellas mujeres con riesgo de complicaciones cardiovasculares o parto prematuro; indicaban que, aunque los estudios identificados lo sugieran, se requiere más investigación para confirmarlo. Respecto al riesgo de eclampsia señalan que no hay datos disponibles para determinar si está asociada con niveles elevados de PN.
De publicación más reciente se han seleccionado:
- Un estudio de cohortes prospectivo(2) en el cual se evalúa el uso de la determinación del NT‐proBNP para predecir el parto dentro de 1 semana en mujeres que presentan signos y síntomas de preeclampsia y una ratio sFlt-1/PlGF > 38 (siendo sFlt-1 el acrónimo de “soluble Fms-like tyrosine kinase” y PlGF el de “placental growth factor”).
Se analizaron 270 muestras de sangre de 134 pacientes (embarazo con feto único y 24 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación) y se observó que se logra una predicción más precisa del parto inminente utilizando un modelo de predicción que incluye tanto la relación sFlt‐1 / PlGF como el NT‐proBNP frente a utilizar de forma aislada la ratio sFlt‐1 / PlGF: el área bajo la curva ROC para el modelo combinado (sFlt‐1 / PlGF y NT‐proBNP) fue 0,845 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,787-0,896), que fue significativamente mayor (P = 0,011) que el área bajo la curva del modelo reducido (solo sFlt‐1 / PlGF) (0,786; IC del 95%: 0,722-0,844).
Para el punto de corte óptimo de la curva ROC (que maximiza el índice de Youden) del modelo combinado, la sensibilidad y la tasa de falsos positivos fueron de 73,6% y 14,1%, respectivamente. Para la misma sensibilidad, la tasa de falsos positivos del modelo reducido aumentó al 32,3%. Esto significa que, al agregar la determinación del NT-proBNP, se podría lograr una reducción de la tasa de falsos positivos del 18,2%.
- En otro estudio de cohortes previo, en este caso retrospectivo, se comparó el rendimiento de la ratio sFlt-1 / PlGF y el biomarcador cardíaco NT-proBNP en la predicción de resultados adversos en mujeres gestantes con sospecha de preeclampsia. Se analizaron los datos de 340 mujeres de las cuales 82 tenían < 34 semanas de edad gestacional y el resto ≥ 34 semanas de gestación. Un total de 104 de las 340 mujeres incluidas en el estudio desarrollaron preeclampsia, con mayor incidencia antes de las 34 semanas de gestación que después (44,6% versus 26,1%; p = 0,001). Entre las mujeres que desarrollaron preeclampsia de inicio temprano o tardío se encontraron concentraciones significativamente más bajas de PlGF y valores más altos sFlt-1 y de la relación sFlt-1 / PlGF (p < 0,001). Las concentraciones de NT-proBNP fueron significativamente más elevadas en las mujeres con preeclampsia versus las mujeres sin preeclampsia, independientemente de las semanas de gestación (p < 0,001); por otra parte, los valores de NT-proBNP fueron significativamente mayores en los casos de preeclampsia de inicio temprano que en los de inicio tardío (p = 0,022).
Respecto al papel de estos marcadores en la predicción de resultados adversos, el estudio muestra que un valor de 219 ng / L (punto de corte) de NT-proBNP podría predecir el desarrollo de un desenlace adverso en mujeres con < 34 semanas de gestación con una especificidad del 94% y una sensibilidad del 76%; estos resultados fueron ligeramente más bajos que los obtenidos para un punto de corte de 178 de la relación sFlt-1 / PlGF (especificidad y sensibilidad del 95% y 81%, respectivamente). Los autores concluían, en base a sus hallazgos, que la principal conclusión era que el NT-proBNP se puede usar en el triaje para predecir el desarrollo de resultados adversos en mujeres embarazadas con sospecha de preeclampsia, reforzando el valor pronóstico de la ratio sFlt-1 / PlGF.
