No se han identificado guías de práctica clínica (GPC) o protocolos elaborados en nuestro contexto sanitario que hagan referencia, específicamente, al manejo de una mujer que presenta una deficiencia de vitamina D (valores de 25-hidroxi vitamina D [25(OH)D] < 12 ng/ml)(1) y está en periodo de lactancia materna. De la información que aportan los documentos consultados(2-7) se establece que:
- Cuando por deficiencia de vitamina D (vitD) es necesaria la suplementación durante el periodo de lactancia se recomienda el colecalciferol (vitamina D3) a dosis bajas y en pauta diaria.
- En nuestro medio, en general, en caso de deficiencia se propone tratar con 25.000 a 50.000 UI/semana / 4-8 semanas, y posteriormente, continuar con 800 UI / día como dosis de mantenimiento(4,6).
- Duración del tratamiento de mantenimiento indefinido si no se soluciona la causa de la deficiencia y en función de los niveles plasmáticos de vitD (monitorizados anualmente).
- Los preparados se excretan en la leche materna, por lo que la exposición materna a dosis altas de los mismos puede conllevar concentraciones elevadas en la leche y causar hipercalcemia en el lactante
- En adultos, el tope máximo diario de vitD establecido es de 4.000 UI.
Se han consultado además una GPC(8) y varios sumarios de evidencia(9-11) sobre el tratamiento del déficit de vitD en adultos y, en general, plantean que el tratamiento de la mujer que está amamantado y tiene un déficit de vitD sería similar al de una mujer que no está amamantado y que se deberían evitar dosis altas de vitD. Sugieren que pueden ser necesarias dosis de mantenimiento de al menos 1.500-2.000 UI/día de vitD para obtener niveles séricos de 25(OH)D suficientes (superiores a 20 ng/ml [50 nmol/L]). Un documento de consenso de 2013(12) comentaba también que las mujeres que amamantan y tienen niveles bajos de 25(OH)D deberían comenzar con 2.000 UI de vitamina D3 al día y que no había evidencia suficiente que respaldase el uso de altas dosis de vitD durante la lactancia.
Por último comentar que se ha localizado una revisión, publicada en diciembre de 2023 (y actualizada el 29 de enero de 2024) por el “Specialist Pharmacy Service” del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, sobre el tratamiento con vitD durante la lactancia(13). De la información que proporciona extraemos:
- Se aconseja el uso de colecalciferol (vitamina D3) y ergocalciferol* (vitamina D2) durante la lactancia.
- Como dosificación de vitD sugiere:
- dosis de prevención/suplemento: generalmente 400 UI diarias.
- dosis de mantenimiento, hasta 4.000 UI diarias, cuando el tratamiento de la deficiencia de vitD no se considera urgente o se requiere terapia de mantenimiento.
- dosis de carga (por encima de 4.000 UI diarias) cuando el tratamiento de vitD puede requerir una corrección rápida. Las dosis de carga generalmente no excederán una dosis total acumulada de 300.000 UI divididas en dosis diarias o semanales durante 6 a 10 semanas. Las dosis de carga se pueden administrar según varios esquemas de dosificación; los ejemplos incluyen 50.000 UI una vez por semana durante 6 semanas, o 4.000 UI diarias durante 10 semanas.
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En relación a la lactancia especifica que:
- Se pueden utilizar dosis de mantenimiento a largo plazo de hasta 4.000 UI diarias durante la lactancia, sin necesidad de un seguimiento específico del lactante.
- La lactancia materna puede continuar con normalidad cuando se requieren dosis de carga para el tratamiento rápido de la deficiencia de vitD, aunque se requiere vigilancia del lactante como medida de precaución (por ejemplo valorar un aumento de los pañales mojados, letargo, alteraciones gastrointestinales y cambios en la alimentación, irritabilidad o reacciones cutáneas).
- No existe un límite superior de dosis de vitD durante la lactancia, pero el riesgo de hipercalcemia infantil aumenta a medida que aumenta la dosis. Por lo tanto, se recomienda que ante regímenes de dosis de carga con una dosis acumulada mayor de 300.000 UI (que pueden incluir un ciclo de tratamiento de más de 10 semanas, o 300.000 UI administradas en menos de 6 semanas) se realice un seguimiento adicional del lactante. Esto puede incluir controlar los niveles de calcio del bebé. También es necesario considerar que la vida media de la vitD es muy prolongada por lo que los efectos de la exposición a la vitD en el lactante podrían continuar mucho más allá del período de tratamiento materno.
- Además destaca que el lactante debería seguir recibiendo suplementos directos, con 340 a 400 UI diarias de vitD, independientemente de la dosis materna de vitamina D (cualquier dosis utilizada para prevención/suplementación, mantenimiento o dosis de carga).
* En España no disponemos de preparados de vitamina D2.
