Tras la revisión realizada concluimos que la evidencia actual no parece confirmar que exista una relación causal entre la presencia de niveles bajos de vitamina D y un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2); tampoco parece que la suplementación con vitamina D tenga un papel en la modulación del potencial riesgo.
La búsqueda en las bases de datos de estudios muestra que la potencial asociación entre el déficit de vitamina D y el riesgo de DM2 ha sido y sigue siendo ampliamente estudiada. La mayoría de los trabajos identificados son estudios observacionales cuyos resultados sugieren que la hipovitaminosis D está asociada con un riesgo elevado de diabetes(1-3); sin embargo, los autores de una revisión paraguas sobre los factores de riesgo de la DM2(4) que encuentra una asociación inversa entre el nivel de vitamina D y el riesgo de DM2 comentan que no está claro si se trata de una asociación real o del efecto de la adiposidad como posible factor de confusión o factor intermedio. Explican que la obesidad conduce al almacenamiento de vitamina D en el tejido adiposo y a una menor exposición al sol, debido a la movilidad limitada y la acumulación de grasa subcutánea. Todo lo anterior da como resultado un bajo nivel circulante de vitamina D en individuos obesos. Además, la vitamina D puede afectar directamente la adiposidad y otros parámetros metabólicos, como dislipidemia, hipertensión e inflamación sistémica, que median la ruta desde el estado de vitamina D hasta la DM2.
En cuanto al papel de la suplementación con vitamina D en la prevención del desarrollo de DM2, se ha seleccionado una revisión de la literatura(5) publicada en diciembre de 2020 que se plantea evaluar y sintetizar la evidencia disponible sobre el papel de la vitamina D en la prevención de la DM2:
La revisión identifica 10 ensayos clínicos publicados entre 2008 y 2019 que informan sobre el efecto de la suplementación con vitamina D sobre la diabetes incidente (2 en personas con riesgo promedio de diabetes y 8 en personas con prediabetes). Entre ellos incluye 3 ensayos clínicos aleatorios (ECA), doble ciego y controlados con placebo, realizados específicamente para probar la hipótesis de que la suplementación con vitamina D reduce el riesgo de diabetes entre las personas con prediabetes(6-8). Además, analiza los resultados de 2 metanálisis también publicados en 2020, que combinaron datos agregados de ensayos clínicos sobre vitamina D para la prevención de la diabetes(9,10).
En cuanto a los resultados de los ECA(6-8) la revisión comenta que el riesgo de diabetes no fue significativamente menor en el grupo de suplementación con vitamina D (en el análisis por intención de tratar el hazard ratio de la suplementación con vitamina D, en comparación con el placebo, en cada estudio fue de 0,90 [intervalo de confianza -IC- del 95%: 0,69-1,18], 0,87 [IC del 95%: 0,68-1,09], y 0,88 [IC del 95%: 0,75-1,04])
Respecto a los metanálisis resume que:
- En el de Zhang et al(9) se sintetizaron los resultados de 8 ensayos (un total de 4.896 participantes) realizados en personas con prediabetes y se informó de un beneficio significativo de la suplementación con vitamina D para la diabetes incidente (riesgo relativo [RR] 0,89; IC del 95%: 0,80-0,99); además, los participantes asignados a la suplementación con vitamina D tenían más probabilidades de revertir prediabetes a euglucemia que el grupo sin vitamina D (RR 1,48; 95%: IC 1,14-1,92).
- En el de Barbarawi et al(10) se analizaron los resultados de 9 ensayos (un total de 43.559 participantes). De ellos, 2 ensayos, no diseñados para la prevención de la diabetes (un total de 39.243 participantes), se realizaron en personas con riesgo promedio de diabetes asignadas al azar a dosis bajas de vitamina D (< 1.000 UI/día); 7 ensayos (un total de 4.316 participantes), diseñados para la prevención de la diabetes, se realizaron en personas con prediabetes asignadas al azar a dosis altas de vitamina D (≥ 1.000 UI/día). El RR de la vitamina D en comparación con el placebo fue de 0,96 (IC del 95%, 0,90-1,03). En los ensayos en los que se utilizaron dosis moderadas a altas de suplementación (≥ 1000 UI/día), todos realizados entre participantes con prediabetes, el RR para la vitamina D en comparación con el placebo fue de 0,88 (IC del 95%, 0,79-0,99); por el contrario, los ensayos en los que se utilizaron dosis más bajas, que se realizaron en muestras de la población general, no mostraron reducción del riesgo (RR 1,02; IC del 95%, 0,94-1,10).
Por otra parte, se ha revisado la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC)(11-13) y sumarios de evidencia(14-16) sobre el riesgo de DM2 asociado al déficit de vitamina D y sobre el papel de la suplementación en la modificación de dicho riesgo, y destacamos:
La actualización del documento con recomendaciones sobre el cribado del déficit de vitamina D en adultos del “U.S. Preventive Services Task Force”(11) plantea que:
- En algunos estudios observacionales, se han asociado niveles más bajos de vitamina D con riesgo de fracturas, caídas, limitaciones funcionales, algunos tipos de cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares, depresión y muerte. Sin embargo, estas asociaciones son inconsistentes y esta inconsistencia puede deberse a la heterogeneidad de los estudios en cuanto a que utilizan diferentes límites para definir un nivel bajo de vitamina D o porque los requisitos de vitamina D y el límite óptimo que define un nivel bajo de vitamina D o una deficiencia de vitamina D pueden variar según el individuo o la subpoblación. Además, se desconoce si estas asociaciones están relacionadas con la causalidad.
- Existe adecuada evidencia de que el tratamiento de la deficiencia asintomática de vitamina D no tiene ningún beneficio sobre la mortalidad, el riesgo de fracturas en personas seleccionadas únicamente sobre la base de niveles bajos de vitamina D (a diferencia de los riesgos clínicos como la baja densidad ósea) o la incidencia de DM2 .
Una GPC canadiense sobre la prevención y el manejo de la diabetes(12) menciona, en el capítulo de reducción del riesgo, que en una revisión sistemática y metanálisis (publicado en 2014) se comparó la suplementación con vitamina D3 con un placebo o un suplemento sin vitamina D en adultos con tolerancia normal a la glucosa, prediabetes o DM2(17). Detalla que se incluyeron 35 ensayos (43.407 pacientes) con riesgo variable de sesgo y se concluyó que la evidencia disponible no mostraba efecto alguno de la suplementación con vitamina D3 sobre la homeostasis de la glucosa o la prevención de la diabetes: la vitamina D no tuvo efectos significativos sobre la resistencia a la insulina [evaluación del modelo de homeostasis de la resistencia a la insulina: diferencia de medias (DM) -0,04; IC del 95%: -0,30 a 0,22], la secreción de insulina (modelo de homeostasis de la función de las células β: DM 1,64; IC del 95%: -25,94 a 29,22) o en el valor de la hemoglobina A1c (DM -0,05%; IC del 95%: -0,12 a 0,03) en comparación con los controles. Los cuatro ECA que informaron sobre la progresión a una nueva diabetes no encontraron ningún efecto de la vitamina D (odds ratio 1,02; IC del 95%: 0,94 a 1,10).
En la parte de prevención de la DM2 de la GPC de la “American Diabetes Association”(13) se hace referencia al ECA de Pittas et al(8) sobre el papel de la suplementación con vitamina D y se indica que los estudios no han demostrado eficacia del uso de vitamina D para prevenir la diabetes.
Un sumario de evidencia de Uptodate sobre la vitamina D y la salud extraesquelética(14) informa que el nivel de vitamina D es más bajo en personas con obesidad y DM2, pero se desconoce la causalidad de esta relación. Menciona que en varios estudios de cohortes prospectivos y transversales, la DM2 y las afecciones que forman parte del síndrome metabólico se asociaron con un estado deficiente de vitamina D pero que, sin embargo, los estudios de intervención existentes muestran resultados negativos o efectos beneficiosos limitados.
Otro sumario de evidencia de Uptodate sobre los factores de riesgo de la DM2(15) comenta que varios estudios observacionales prospectivos han mostrado una relación inversa entre los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D y el riesgo de diabetes tipo 2, pero que se desconoce la causalidad de esta relación. Añade que la obesidad también se asocia con concentraciones bajas de 25-hidroxivitamina D, y una relación entre la deficiencia de vitamina D y la DM2 puede estar relacionada con la obesidad, más que con la deficiencia de vitamina D.
No obstante, el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la deficiencia de vitamina D(16) comenta que la evidencia disponible parece reconocer que la deficiencia de vitamina D aumenta el riesgo de muchas enfermedades crónicas, entre ellas la DM2.
