La búsqueda realizada ha identificado 4 revisiones sistemáticas(1-4) publicadas en 2014 y 2015 que evalúan la efectividad de la suplementación con calcio en gestantes para la prevención de la preeclampsia. Los resultados que aportan son contradictorios en base a que mientras dos de las revisiones sistemáticas(1,2) encuentran que los suplementos de calcio en dosis altas (≥ 1 g/día) parecen reducir el riesgo de preeclampsia, con efectos de tratamiento particularmente notables entre las mujeres con baja ingesta de calcio en la dieta y entre las mujeres con alto riesgo de desarrollarla, otras dos revisiones sistemáticas(3,4) no confirman estos resultados cuando se analizan los datos de los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) de mayor tamaño muestral y alta calidad metodológica.
No se han identificado ECAs de publicación posterior a las revisiones sistemáticas que aporten información adicional que clarifique estos hallazgos.
En cuanto a la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC)(5-8) y el sumario de evidencia de Uptodate(9), los documentos coinciden en restringir la recomendación de administrar suplementos de calcio (entre 1 y 2 g/día) para prevenir la preeclampsia a mujeres gestantes con una dieta baja en calcio, fundamentalmente si la mujer tiene un riesgo elevado de preeclampsia.
La actualización de 2014 de una revisión sistemática de la Cochrane sobre la utilización de suplementos de calcio durante el embarazo para la prevención de los trastornos hipertensivos(1) incluyó 24 ECAs que compararon la administración de suplementos de calcio a dosis alta o a dosis baja con placebo o ningún calcio durante el embarazo.
Entre los estudios incluidos 14 analizaron la efectividad de dosis altas de suplementos de calcio (≥ 1 g/día) aunque un estudio no contribuyó con datos. En los metanálisis se incluyeron 13 estudios con un total de 15.730 gestantes (el 67% de ellas tenían una ingesta basal baja de calcio en la dieta); la suplementación de calcio fue de 1,5 g a 2 g por día en la mayoría de los estudios. En los otros 10 estudios se evaluaron dosis bajas de suplementos de calcio (<1 g/día) en un total de 2.234 mujeres; la suplementación de calcio fue de 500 a 600 mg por día en la mayoría de los estudios.
Al analizar los resultados se observó que la suplementación de calcio ≥ 1 g/día se asociaba con:
- Una reducción de la preeclampsia (en el análisis de los 13 ensayos; 15.730 mujeres): riesgo relativo (RR) 0,45 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,31 - 0,65); número necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de preeclampsia 25-48, con preeclampsia en el 6% de las gestantes del grupo placebo.
- Una reducción de la mortalidad materna o de la morbilidad materna grave (en el análisis de 4 ensayos con 9.732 mujeres): RR 0,8 (IC del 95%: 0,65-0,97); NNT 72-834 con muerte materna o morbilidad grave en el 4% de la mujeres del grupo placebo.
- Una reducción en el riesgo de parto prematuro (11 ensayos con 15.275 mujeres): RR 0,76 (IC del 95%: 0,60 a 0,97).
- Un estudio mostró una reducción en la PA sistólica mayor del 95º percentil entre los niños expuestos a la administración de suplementos de calcio en útero (514 niños: CR 0,59; IC del 95%: 0,39 a 0,91).
- Un aumento del riesgo de síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas) (dos ensayos, 12. 901 embarazadas: RR 2,67; IC del 95%: 1,05 a 6,82) en el grupo de calcio; sin embargo, el número absoluto de eventos fue bajo (16 con calcio versus 6 con placebo).
- Para la preeclampsia, las mayores reducciones del riesgo se observaron en mujeres de alto riesgo, aquellas con bajo consumo basal de calcio y en ensayos con < 400 mujeres (ensayos más pequeños tendieron a incluir mujeres de alto riesgo).
- No hubo diferencias significativas en el riesgo de muerte fetal o muerte antes del alta hospitalaria en el análisis de 11 ensayos con 15.665 lactantes. Tampoco se observaron diferencias significativas en la necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) (4 ensayos/13.406 mujeres).
Al analizar los resultados de los 10 ensayos que evaluaron la administración a dosis baja de suplementos de calcio solo o en asociación con vitamina D, ácido linoleico o antioxidantes se observó, en el grupo intervención, un reducción significativa del riesgo de preeclampsia (RR 0,38; IC del 95%: 0,28 a 0,52). También hubo una reducción de la hipertensión, el bajo peso al nacer y el ingreso a la UCIN. Pero la mayoría de los estudios reclutó embarazadas con alto riesgo de preeclampsia y tuvieron alto riesgo de sesgo, por lo que los resultados se deben interpretar con precaución.
Los autores concluyen que:
- La administración de suplementos de calcio (≥ 1 g/día) se asocia con una reducción significativa del riesgo de preeclampsia, en particular en las pacientes con regímenes de alimentación bajos en calcio. No obstante, puede haber una sobrestimación del efecto del tratamiento debido al sesgo de efecto de estudio pequeño o de publicación.
- También reduce el parto prematuro y la ocurrencia del resultado compuesto "muerte materna o morbilidad grave".
- Se consideró que estos efectos beneficiosos tienen más valor que el aumento del riesgo del síndrome de HELLP, que fue pequeño en números absolutos.
- Pruebas limitadas sobre la administración de suplementos de calcio a dosis baja indican una reducción de la preeclampsia, pero es necesario confirmarlo mediante ensayos más grandes de alta calidad. Hasta que se disponga de dichos resultados, en el contexto de una ingesta dietética baja de calcio donde la administración de suplementos a dosis alta no sea posible, la opción de administrar suplementos a una dosis inferior (500 a 600 mg/día) podría ser preferible a ninguna administración de suplementos.
En una revisión sistemática de Clinical Evidence de 2015(2) se trata de dar respuesta a la pregunta de si la suplementación oral de calcio durante el embarazo reduce el riesgo y/o la gravedad de la preeclampsia y se concluye que:
- El uso de suplementos de calcio durante el embarazo reduce el riesgo de preeclampsia y de parto prematuro en comparación con el placebo. También parece reducir la mortalidad/morbilidad grave materna.
- No hubo diferencias en la incidencia de eclampsia, desprendimiento de placenta, cesárea, muerte fetal o muerte neonatal, bajo peso al nacer (peso al nacer < 2500 g) o en la necesidad de nuevas intervenciones maternas o neonatales o de ingreso en UCIN en el grupo de suplementación con calcio.
- El efecto beneficioso de la suplementación con calcio es particularmente marcado en aquellas mujeres con una dieta baja en calcio.
- Se informó de un aumento en el riesgo de síndrome HELLP en el grupo de calcio pero se considera que no es posible sacar conclusiones de este hallazgo, debido a que la tasa de eventos es demasiado baja.
Sin embargo, otras dos revisiones sistemáticas(3,4) posteriores plantean dudas sobre el efecto de los suplementos en el riesgo de preeclampsia:
- En la revisión sistemática y metaanálisis de Tang et al(3), que incluyó 10 ECAs, se encontró que la suplementación de calcio con al menos 1 g/día durante el embarazo versus placebo se asoció con una disminución de casi 40% (RR 0,62) en el riesgo de preeclampsia. Estos beneficios eran mayores en el grupo de mujeres con una ingesta baja de calcio basal (RR 0,42) o un riesgo basal alto de preeclampsia (RR 0,36). Sin embargo, los efectos beneficiosos de la suplementación de calcio aparecen concentrados entre los 7 estudios más pequeños (todos con <1500 mujeres cada uno) y cuando se analizaron los datos de los tres ensayos grandes (> 1605 mujeres en cada uno), la reducción del riesgo para la preeclampsia fue modesta (RR 0,93) y no estadísticamente significativa (IC 95% 0,83-1,04).
- Y en la revisión sistemática de An et al(4), que sólo incluyó 4 ECAs seleccionados en base a criterios de alta calidad, encontró que los suplementos de calcio (1-2 g/día) se asociaron a una reducción del 16% en el riesgo de hipertensión gestacional, pero no hubo una reducción en el riesgo de hipertensión gestacional grave, preeclampsia, preeclampsia grave, parto prematuro y bajo peso al nacer.
La actualización de 2014 de la GPC de la “Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada“(5) sobre el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo recomienda la suplementación con calcio con al menos 1 g/día, por vía oral, en mujeres con una ingesta dietética baja de calcio (< 600 mg/día). (Nivel de evidencia I; grado de recomendación A)*
En la GPC de la Organización Mundial de la Salud(6) sobre la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia se recomienda la administración de suplementos de calcio durante el embarazo (en dosis de 1,5 a 2,0 g de calcio elemental por día), en áreas donde la ingesta de calcio en la dieta es baja, para la prevención de la preeclampsia en todas las mujeres, pero especialmente en aquellas que tienen un riesgo alto de desarrollar preeclampsia. (Calidad moderada de las pruebas científicas. Recomendación fuerte)*
Y en otra GPC australiana(7) sobre el manejo de la patología hipertensiva del embarazo se plantea que se deben ofrecer suplementos de calcio (1,5 g/día) a las mujeres con moderado a alto riesgo de preeclampsia, en particular aquellas con un bajo contenido de calcio en la dieta.
Por su parte, la GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists” publicada en 2013(8) sugiere que el calcio puede ser útil para reducir la gravedad de la preeclampsia en poblaciones con bajo consumo de calcio, pero este hallazgo no es relevante para una población con una ingesta adecuada de calcio.
Por último, los autores del sumario de evidencia de Uptodate(9) sobre la prevención de la preeclampsia, establecen que no parece haber ningún beneficio de la administración rutinaria de suplementos de calcio para la prevención de la preeclampsia en mujeres sanas, nulíparas en quienes la ingesta calórica de calcio es adecuada; puede haber un beneficio para la prevención de la preeclampsia en algunas poblaciones de alto riesgo, particularmente aquellas que consumen una dieta baja en calcio. En consecuencia, los autores no recomiendan los suplementos de calcio de rutina por encima de la cantidad diaria recomendada para mujeres sanas y nulíparas para prevenir la preeclampsia (Grado de recomendación 1A)*. La dosis diaria recomendada para calcio elemental es de 1.000 mg por día en mujeres embarazadas y lactantes de 19 a 50 años de edad (1.300 mg para niñas de 14 a 18 años).
*Ver en texto completo del documento.
