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En la búsqueda sobre la terapia por vacío VAC (Vacuum Assisted Closure) en úlceras y heridas tórpidas se han localizado un Sumario de Evidencias de Uptodate, 2 Revisiones Sistemáticas (RS) y 4 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA). No hay consenso entre las diferentes investigaciones ya que a la hora de decidir si utilizar o no el VAC se deben valorar de forma individual cada tipo de herida, sus circunstancias y tipo de VAC. Las úlceras de pie diabético son las que tienen evidencias de más alta calidad para utilizar el VAC.

El SE de Uptodate sobre terapia de las heridas por presión negativa (NPWT, por sus siglas en inglés), también denominada “vacuum assisted closure” (VAC),⁽¹⁾ indica que la aplicación de esta terapia para ayudar a la curación de heridas se describió por primera vez en el tratamiento de lesiones de tejidos blandos en asociación con fractura abierta. Este sistema de cuidado de heridas consiste en un apósito de espuma de células abiertas, una cubierta adhesiva semioclusiva, un sistema de recolección de líquidos y una bomba de succión. La NPWT ejerce su efecto a través de los efectos directos e indirectos de la presión subatmosférica. Estos efectos incluyen la estabilización del entorno de la herida, el aumento del flujo sanguíneo y la deformación de la herida. La deformación es un poderoso estímulo para los procesos celulares que estimulan el tejido de granulación y aceleran la cicatrización de heridas.
La terapia por VAC o NPWT de heridas se ha aplicado a una amplia gama de situaciones clínicas, incluido el abdomen abierto, después del desbridamiento quirúrgico de heridas agudas o crónicas (por ejemplo, infección ortopédica, necrosis, úlcera por presión), úlceras del pie diabético y cirugía reconstructiva (p. ej., quemaduras, injerto de piel, colgajo muscular). La NPWT se ha utilizado en el tratamiento de heridas agudas y crónicas. Aunque, datos de alta calidad que respalden el uso de NPWT, están disponibles solo para el tratamiento de las heridas del pie diabético.

Entre las ventajas generales de la terapia por VAC (o NPWT), en comparación con la atención habitual, señala que:

• La terapia tradicional consiste en apósitos de solución salina húmeda que se cambian hasta 3 veces día. Si transcurre demasiado tiempo entre los cambios del vendaje, la gasa puede adherirse y ser muy dolorosa su eliminación, además de puede desbridar el tejido de granulación deseable, así como el tejido desvitalizado. Gran parte del dolor asociado con el cuidado de la herida se produce durante los cambios de vendaje. Por el contrario, los apósitos por VAC se cambian una vez cada dos o tres días, y el dolor anticipado se puede controlar de forma preventiva
• En comparación con otras formas de vendaje de heridas, la terapia por VAC es más fácil de adaptar y mantener en su posición. Casi todas las configuraciones de heridas, incluidas las heridas de las extremidades y las heridas ubicadas cerca de los marcos de fijación ortopédica, se pueden tratar con relativa facilidad. Como resultado, la NPWT puede permitir modos menos complejos de cirugía reconstructiva. Las heridas complejas que requirieron un colgajo pedicular pueden, después de la NPWT, convertirse en una herida que requiera un colgajo de rotación o un injerto de piel.
• La cicatrización acelerada de heridas con NPWT reduce significativamente el tiempo de cierre de la herida en pacientes diabéticos, devolviendo a estos pacientes al nivel inicial más rápidamente y mejorando la calidad de vida.
• La terapia por VAC tiene menor complejidad de los procedimientos reconstructivos posteriores.

Como desventajas generales:

• Desde la perspectiva del paciente, la principal desventaja de NPWT es la necesidad de llevar la bomba portátil.
• Los sistemas NPWT son más costosos que los vendajes tradicionales. Sin embargo, el costo general del cuidado de la herida depende de la frecuencia de los cambios de vendaje, necesidad de atención de enfermería especializada y duración del tratamiento. Se necesitarían reducciones clínicas significativas en el tiempo hasta el cierre de la herida para compensar el costo incrementado del dispositivo y los suministros especiales para que el NPWT sea rentable, pero los datos son limitados.

Entre las contraindicaciones señala que la NPWT no debe utilizarse cuando se presenta cualquiera de las siguientes situaciones:

• Estructuras vitales expuestas: la NPWT, en presencia de órganos expuestos, vasos sanguíneos o injertos vasculares, aumenta el riesgo de erosión tisular, lo que puede conducir a fístula entérica o hemorragia. La terapia por VAC generalmente se evita hasta que una capa de granulación intermedia o un colgajo o injerto de tejido proporcione cobertura. Si bien algunos médicos informan haber tenido éxito con apósitos de barrera, se recomienda precaución al implementar esta práctica.
• Infección continua: que debe tratarse antes de usar NPWT.
• Tejido desvitalizado: el desbridamiento inadecuado con la presencia de tejido blando o hueso desvitalizado aumenta el riesgo de infección.
• Tejido maligno: al igual que en los tejidos normales, se promueve el crecimiento de tejido maligno en presencia de presión subatmosférica. El tejido maligno también es más friable y propenso a la hemorragia.
• Piel frágil, debida a la edad, uso crónico de corticosteroides o trastorno vascular del colágeno no deben tratarse con NPWT. Las fuerzas de corte en el margen de la herida pueden provocar avulsión y necrosis de la piel.
• Alergia adhesiva: la NPWT requiere un sello adecuado para mantener la succión aplicada. La cubierta adhesiva normalmente se superpone a la piel de 4 a 5 cm con una cantidad significativa de adhesivo en contacto con la piel del paciente. Los pacientes sensibles pueden desarrollar cizallamiento de la piel y formación de ampollas.
• Heridas isquémicas: aunque no está absolutamente contraindicado, no se ha demostrado ningún beneficio con el uso de la NPWT en pacientes con heridas isquémicas. Se esperaría que la aplicación de presión negativa a estas heridas empeore la isquemia del tejido.

Con respecto a las heridas crónicas, señala específicamente que:

• La NPWT puede mejorar la curación de algunos tipos de heridas/úlceras crónicas, como úlceras del pie diabético, úlceras por presión y abdomen abierto, siempre que las heridas estén bien vascularizadas:
• Los pacientes con heridas en las extremidades y pulsos periféricos inadecuados deben someterse a pruebas vasculares no invasivas para confirmar la perfusión adecuada antes de instituir NPWT, especialmente pacientes con diabetes u otros factores de riesgo para la enfermedad arterial periférica.
• A veces, las úlceras por estasis venosa se confunden con otros tipos de úlceras crónicas. Si bien estas úlceras se asocian con edema y exudado significativos de la herida, se trata con cuidado local de la herida y terapia de compresión. La NPWT no es parte de la administración de rutina.
• La mediastinitis posesternotomía es una complicación infrecuente pero devastadora de la cirugía cardíaca con alta morbilidad y mortalidad. El tratamiento consiste en un desbridamiento agresivo, antibióticos y cuidado de heridas, que pueden incluir el uso de NPWT para tratar la herida abierta mientras se espera el cierre del esternón.

Una de las RS, examina si el VAC se asocia con menos infecciones del sitio quirúrgico (SSI, por sus siglas en inglés) o infecciones de heridas crónicas que otros procedimientos.⁽²⁾ Incluye 8 ensayos clínicos aleatorios (ECA). Cuatro de los estudios incluyeron heridas de extremidades inferiores crónicas o diabéticas y cuatro heridas por fracturas. En tres de cuatro estudios que informaron sobre fracturas, las heridas no se cerraron postoperatoriamente, mientras que en un estudio se realizó el cierre primario de la herida. Con respecto a las heridas dejadas abiertas después de la estabilización de las fracturas, los pacientes cuyas heridas fueron tratadas con VAC desarrollaron menos SSI que aquellos cuyas heridas fueron tratadas sin VAC ([367 pacientes (196 con VAC; 171 sin VAC) riesgo relativo [RR], 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,81]). Por el contrario, no hubo diferencias en el desarrollo de SSI entre los pacientes con heridas crónicas o diabéticas de extremidades inferiores tratados con VAC y aquellos cuyas heridas fueron tratadas sin VAC ([638 pacientes (320 con VAC; 318 sin VAC) RR 1,67; 95 % CI: 0,71 - 3,94]). Los resultados sugieren que el desarrollo de infecciones en heridas tratadas con VAC depende del tipo de herida que se trate. El desarrollo de SSI es menos común entre los pacientes con fracturas abiertas tratadas con VAC que entre los pacientes con fracturas abiertas tratados sin VAC. Por otro lado, la evidencia sugiere que no hay diferencia en el desarrollo de infecciones del lecho de la herida en pacientes con heridas crónicas o diabéticas de la extremidad inferior tratadas con y sin VAC. Se necesitan más estudios aleatorizados, diseñados específicamente para aclarar este problema, para confirmar los hallazgos del presente estudio para heridas individuales.

La otra RS es compara el tratamiento de heridas complejas, como las úlceras del pie diabético, con NPWT o VAC frente a las tratadas con la terapia húmeda estándar.⁽³⁾ Se identificaron cuatro estudios que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos. A pesar de las variaciones en la población de pacientes, la metodología y las variables de resultado adicionales estudiadas, los sistemas de NPWT mostraron ser más seguros y efectivos que la terapia estándar con respecto a la proporción de heridas cicatrizadas y la tasa de cierre de las heridas del pie diabético. Sin embargo, el NPWT debe implementarse como un elemento de un programa integral de manejo de dichas heridas que incluya la eliminación eficaz de las úlceras de la superficie plantar y el control estricto de la glucosa, además del cuidado local de la herida.
También remarcan que el estado de cualquier herida que requiera tratamiento debe evaluarse exhaustivamente con respecto a las causas subyacentes, los factores sistémicos y las condiciones de la herida para desarrollar un plan de cuidado que se debe volver a evaluar continuamente para determinar si se está avanzando hacia la curación.

Cuatro ECA posteriores, no incluidos en las RS, evalúan el NPWT o VAC con respecto a diferentes tipos de heridas y situaciones:

Uno de los ECA señala que las infecciones del sitio de la herida quirúrgica aumentan los costos, estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad.⁽⁴⁾ El estudio compara las tasas de infección entre 3 técnicas en heridas contaminadas y heridas sucias/infectadas. Ochenta y un pacientes laparotomizados con heridas quirúrgicas de Clase III o IV se incluyeron en un estudio prospectivo aleatorizado de tres brazos. Los pacientes fueron asignados a cada grupo aleatoriamente. Veintisiete pacientes recibieron cierre primario, 29 cierre primario diferido y 25 cierre asistido por VAC. La infección del sitio quirúrgico estuvo presente en 10 (37%) pacientes tratados con cierre primario, 5 (17%) con cierre primario diferido y 0 (0%) pacientes que recibieron cierre VAC. Se encontró significación estadística entre las tasas de infección del grupo VAC y los otros dos grupos. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de cierre primario y primario diferido. La tasa de infección en las heridas por laparotomía contaminada/infectada disminuye del 37% al 17% con cierres primarios y primario diferido, respectivamente, al 0% con sistemas VAC.

Otro ECA compara la eficacia clínica y la seguridad de dos aplicaciones VAC diferentes entre dos grupos de pacientes con múltiples heridas crónicas del pie diabético con Grado Wagner 3-4.⁽⁵⁾ Hubo 10 pacientes en un primer grupo, que recibieron tratamiento VAC por medio de un conector en Y, y 11 pacientes en un segundo grupo, que recibieron tratamiento con VAC en puente.
No hubo diferencias significativas en la función del pie y los costos totales del tratamiento entre los dos grupos. El costo de los suministros de apósitos en una sesión fue menor en el grupo VAC puente. Señalan que no se encontró superioridad de un sistema VAC sobre el otro para heridas crónicas del pie diabético. Concluye, que aunque el tratamiento de VAC con conector en Y parece tener un costo mucho mayor que el VAC en puente debido al costo del conector en Y, no hay superioridad de uno sobre el otro como métodos de tratamiento. Por lo que recomienda el uso del VAC en puente como un tratamiento rentable y alternativo con respecto al VAC con conector en Y para heridas diabéticas.

Otro de los ECA evalúa la eficacia de la cicatrización mediante terapia con VAC en abscesos profundos de cuello en comparación con terapia convencional.⁽⁶⁾ Se incluyeron 18 pacientes. Los espacios de cuello afectados fueron: submaxilar 29%, parafaríngeo 22%, submentoniano 21% y masticatorio 13%. El cultivo posquirúrgico final fue negativo en el 78%. El porcentaje de tejido viable de la herida para el grupo VAC fue de un 42%, en el grupo control del 36% ( p = 0,025). El tiempo de cicatrización fue 22 ± 6 días y 38 ± 15,5, respectivamente (p = 0,01). La media de días de hospitalización fue de 12 para ambos grupos. Se concluyó que  la terapia VAC es eficaz en el tratamiento de los abscesos profundos de cuello, ya que reduce el tiempo de cicatrización, e incrementa el tejido viable en comparación con la terapia convencional, ya que permite suturar la herida en un periodo corto, disminuyendo también el trauma de las curaciones. La propuesta terapéutica, derivada de los resultados del presente estudio, es la mejor opción en el tratamiento de estos pacientes, tratados con terapia convencional del cierre de la herida por segunda o tercera intención de los abscesos de cuello. La propuesta de los autores permite el cierre de la herida mediante sutura en beneficio de la cicatrización demostrada mediante la epitelización viable libre de infección, al obtener cultivos negativos y evidencia clínica fotográfica.

El cuarto ECA evalúa el injerto de piel en úlceras crónicas de miembros inferiores mediante terapia VAC⁽⁷⁾ versus apósitos hidrocoloides durante los 5 días posteriores al injerto autólogo. El objetivo principal fue evaluar la diferencia de éxito (definida como una reducción en el área de la herida de al menos 50% en 1 mes) entre los dos métodos de vendaje. Se incluyeron 46 pacientes con úlceras crónicas durante más de 1 mes. Después de un período de hospitalización de 7 días, se realizó un seguimiento durante 3 meses en forma ambulatoria. El estudio no demuestra una diferencia estadísticamente significativa, con una tasa de éxito del 45,8% en el grupo VAC frente al 40,9% en el grupo de vendaje convencional (P = 0,73). En el grupo de úlceras venosas, la tasa de éxito fue de 57,9% para VAC vs. 40% para vendajes convencionales (P = 0,3). La diferencia a favor de VAC en este grupo no fue estadísticamente significativa, muy probablemente debido a un número insuficiente de pacientes estudiados. El estudio no demuestra la superioridad del VAC asociada con el injerto de piel frente a los apósitos convencionales con respecto al tamaño de la úlcera injertada, tras un mes. La diferencia observada a favor de VAC no fue estadísticamente significativa, probablemente como resultado de la falta de poder estadístico debido a niveles inadecuados de reclutamiento de pacientes. Por otra parte, se observan más complicaciones con el VAC (40%) que con los vendajes convencionales (23%) (P = 0,06).