Tras la búsqueda se han seleccionado una Guía Clínica, 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, 1 revisión narrativa y 1 Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) que valoran el tratamiento de una herida infectada por pseudomona aeruginosa (P. areuginosa). En general, el manejo recomendado es la eliminación del tejido necrótico y el tratamiento antimicrobiano sistémico (teniendo en cuenta la probable resistencia bacteriana a los antibióticos).
Una Guía identifica y evalúa las técnicas de desbridamiento y manejo de las heridas infectadas, en general.(1) Son diversas etiologías de la infección de las heridas: exógenas, víricas, por hongos, por bacterias (incluidas pseudomonas).
Señala que el objetivo básico del manejo de las heridas infectadas es remover todo el material extraño y eliminar el tejido esfacelado o necrótico. Si la reacción local es intensa o existen signos sistémicos, se aconseja la administración de antibióticos, según indicación médica.
El principio básico para tratar las heridas infectadas es el lavado por arrastre mecánico con suero Riger Lactato, fisiológico o agua bidestilada con la técnica correcta.
Se recomienda realizar como mínimo una cura diaria y evaluar cada 24 horas las condiciones generales y locales del paciente.
Una vez efectuado un lavado amplio, efectivo, se debe elegir el tipo de cobertura a utilizar, dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las características del tejido (esfacelado o necrótico):
- Herida con una cantidad excesiva de exudado debe ser cubierta con espumas pasivas, hidrofílicas y alginatos (en el caso que nos ocupa, si es con nitrato de plata, no usar alginatos).
- Recientemente han aparecido apósitos mixtos de tela con almohadilla que también son adecuados como cobertura de este tipo de heridas. Se debe curar diariamente o las veces que sea necesario.
- En las heridas con tejido esfacelado o necrótico, es necesario realizar desbridamiento quirúrgico, dejando posteriormente un hidrogel, un desbridante enzimático o una gasa tejida. Si se utiliza alguna de las tres coberturas se debe curar diariamente o las veces necesarias.
- Sobre el desbridante enzimático se debe dejar una cobertura pasiva. Nunca se debe utilizar apósito interactivo transparente adhesivo, ya que por sus características de semioclusividad estimula el aumento de la flora anaerobia que pudiera existir en la herida infectada a tratar.
Se recomienda en general, en heridas infectadas, que:
- Si se extravasa el exudado, la cobertura debe ser cambiada de inmediato.
- No se debe hacer mezclas para realizar el lavado por arrastre mecánico. Si se hicieran mezclas de productos, la solución original se trasforma en un producto que pierde sus cualidades y puede llegar a ser nocivo o tóxico.
- No se recomienda el uso de amonios cuaternarios.
- No se deben utilizar antisépticos, estos solo están indicados en piel sana.
- No se aconseja el uso tópico de medicamentos.
- Cuando haya compromiso sistémico, se debe tomar cultivo aeróbico, anaeróbico o ambos.
El SE de Uptodate sobre la infección por P. Aeruginosa en heridas de los tejidos blandos(2) señala que las pseudomonas son causa frecuente de infección de las heridas (fundamentalmente cuando se trata de quemaduras) y que el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa implica un desbridamiento quirúrgico agresivo del tejido necrótico y la escara infectada, así como la asociación de un tratamiento antimicrobiano sistémico.
Para la terapia empírica antes de la disponibilidad de los resultados de las pruebas de susceptibilidad en pacientes con quemaduras e infección grave de las heridaspor P. aeruginosa, sugiere una combinación de dos antibióticos debido a la alta carga de microrganismos y la probabilidad de infección o desarrollo de resistencia. Los regímenes posibles incluyen ceftazidima, cefepima, ciprofloxacina, aztreonam o un carbapenem antipseudomonal más un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina o amikacina).
Una vez que los resultados de las pruebas de susceptibilidad estén disponibles, es preferible, si es posible, la terapia dirigida con un solo agente guiado por estos resultados. En la era emergente de P. aeruginosa multirresistente, la colistina se ha usado cada vez más en el tratamiento de infecciones graves cuando no hay otras opciones posibles.
Añade que la mortalidad de P. aeruginosa en las infecciones de las heridas por quemaduras y la sepsis asociada puede ser muy alta. Sin embargo, el diagnóstico temprano y el tratamiento rápido de las infecciones en el entorno de las quemaduras, incluso las causadas por P. aeruginosa, pueden asociarse con una tasa de mortalidad considerablemente menor (9% según una serie de casos).
En una revisión narrativa se hace referencia al tratamiento con ácido acético (AA) de las infecciones de las heridas por pseudomonas(3).
Comenta que los datos experimentales disponibles sugieren que muchos agentes antisépticos de uso común pueden ser tóxicos para las células involucradas en el proceso de curación de la herida y pueden afectar el proceso de reparación normal del tejido. En vista de esto, el documento revisa los diversos ácidos orgánicos comúnmente utilizados como sustitutos de los antisépticos para controlar las infecciones de heridas por pseudomonas con referencia especial al AA y su papel en el proceso de curación de las heridas.
Tras la revisión realizada los autores plantean que el AA debería tenerse en cuenta como una de las alternativas cuando la infección es causada por múltiples cepas de P. aeruginosa resistentes a los antibióticos.
Un ECA valora la eficacia de un sistema tratamiento de pacientes con heridas infectadas complicadas, en comparación con el tratamiento convencional(4). Incluyeron 20 pacientes con patología quirúrgica abdominal que en el postoperatorio presentaron una herida infectada con, entre otros patógenos, la P. aeruginosa, con 13 días de evolución, sin respuesta a tratamientos. Se dividieron en dos grupos: A uno de ellos se les trató con el sistema de irrigación/aspiración continua con solución superoxidada (SIACRE), la solución superoxidada utilizada fue Microdacyn® y al otro con lavado mecánico y jabón quirúrgico, es decir, con el método convencional.
El grupo tratado con SIACRE registró en promedio 10 días para la mejora de las heridas infectadas; mientras que en el grupo control solo dos pacientes presentaron una mejoría a los 16 días; para el resto se buscó otra alternativa, pues a los 20 días aún no habían mejorado. Concluyen los autores que el sistema SIACRE mostró una mayor efectividad que el método convencional, logrando disminuir el tiempo de hospitalización. Por lo tanto el SIACRE se muestra como una alternativa altamente efectiva para el manejo de heridas abdominales infectadas complicadas.
