[Nos referimos a la terapia de cierre de heridas asistido por vacío (VAC, por sus siglás en inglés), también denominada terapia de presión negativa (TPN) ó (NPWT, por sus siglas en inglés)].
La información contenida en los documentos consultados no es concluyente y en general no respaldan el uso rutinario de la terapia profiláctica de heridas con VAC en mujeres obesas después de un parto por cesárea.
Dos revisiones sistemáticas (RS)(1-2) evaluaron la eficacia de la terapia con VAC para prevenir la infección en el sitio quirúrgico (ISQ) y otras complicaciones de la herida en mujeres obesas sometidas a cesárea. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en los que se comparó el uso de VAC con apósitos estándar (en general, cura en ambiente húmedo, aunque el tipo de apósitos variaba entre los estudios):
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La primera RS (1) incluyó diez ECA, con 5.586 pacientes, que cumplieron los criterios de inclusión. El uso de VAC redujo la ISQ [Riesgo relativo (RR) = 0,76, intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,63-0,92, P = 0,004)]. No se detectó una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de complicaciones generales de la herida (RR = 0,93, IC 95%: 0,76-1,14, P = 0,48), seroma (RR = 1,10, IC 95%: 0,55-2,18, P = 0,79), hematoma (RR = 0,63, IC 95%,:0,24-1,68,P = 0,36) y reingreso hospitalario (RR = 1,41, IC 95%: (0,88-2,27, P = 0,15). El uso de VAC aumentó significativamente la aparición de ampollas en la piel con un RR de 4,60 (IC 95% : 1,07-19,78, P = 0,04). Los autores concluyen que el uso de VAC profiláctico después del parto por cesárea entre mujeres obesas se asocia con una reducción significativa de la ISQ.
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La segunda RS(2) agrupó nueve ECA con 5.529 pacientes para el resultado ISQ. Los resultados del metanálisis sugieren una diferencia significativa que favorece al grupo que utilizó VAC (RR= 0,79, IC del 95 %: 0,65-0,95, P < 0,01), lo que indica una reducción del riesgo absoluto del 1,8 % entre las mujeres que reciben terapia con VAC en comparación con la atención habitual. El riesgo de formación de ampollas en el grupo de VAC fue significativamente mayor (RR= 4,13, IC del 95 %: 1,53 a 11,18, P = 0,005). Todos los estudios tenían alto riesgo de sesgo en relación con el cegamiento del personal/participantes. Solo el 40% de los estudios informaron cegamiento de las evaluaciones de resultados y el 50% tenía datos de resultados incompletos. Los autores concluyen que la decisión de utilizar VAC debería considerarse tanto en términos de sus beneficios potenciales como de sus limitaciones.
En otro ECA(3) no incluido en las RS previas, se evaluó si la terapia profiláctica de heridas con VAC, iniciada inmediatamente después de la cesárea, reduce el riesgo de ISQ frente al apósito estándar para heridas en mujeres obesas. El estudio finalizó después reclutar a 1.624 de las 2.850 participantes previstas, cuando un análisis intermedio previamente planificado mostró un aumento de los eventos adversos en el grupo de VAC. De las 1.624 mujeres aleatorizadas (edad media 30,4 años; índice de masa corporal medio 39,5), 1.608 (99 %) completaron el estudio: 806 en el grupo de VAC (duración media de la presión negativa, 4 días) y 802 en el grupo de apósitos estándar. Se diagnosticó ISQ superficial o profunda en 29 participantes (3,6 %) en el grupo de VAC y 27 (3,4 %) en el grupo de apósito estándar (diferencia, 0,36 %; IC del 95 %, -1,46 % a 2,19 %, P = 0,70). De 30 criterios de valoración secundarios preespecificados, 25 no mostraron diferencias significativas, incluidas otras complicaciones de la herida (2,6 % frente a 3,1 %; diferencia, -0,53 %; IC del 95 %, -1,93 % a 0,88 %; P = 0,46). Las reacciones cutáneas adversas fueron significativamente más frecuentes en el grupo de VAC (7,0 % frente a 0,6 %; diferencia 6,95 %; IC del 95 %, 1,86 % a 12,03 %; P < 0,001). Según este estudio, entre las mujeres obesas sometidas a cesárea, la terapia profiláctica de heridas con VAC, en comparación con el apósito estándar, no redujo significativamente el riesgo de ISQ. Para los autores estos datos no apoyan el uso rutinario de esta terapia profiláctica en mujeres obesas después de un parto por cesárea.
Un estudio de cohortes(4), en el que se incluyeron a 4.391 pacientes, muestra, con respecto a la ISQ, una incidencia del 6,1 % usando terapia VAC y del 3,4% con apósito abdominal (prueba de proporciones de 2 muestras, P < 0,001). La regresión logística multivariable (covariables: raza, diabetes, categoría de índice de masa corporal, programado/emergencia, ruptura artificial, cesárea previa, tiempo operatorio, edad, tipo de cierre) encontró que VAC se asoció con un mayor riesgo de ISQ [odds ratio (OR) 1,54; IC del 95%, 1,01-2,34)], al igual que los resultados de la prueba de Mantel-Haenszel en que se estratificó por índice de masa corporal (OR=1,62; IC del 95%, 1,08-2,43) y una Prueba de Mantel-Haenszel estratificada por tiempo operatorio (OR =1,85; IC del 95%, 1,28-2,65). Los autores concluyen que la terapia con VAC se asoció con un mayor riesgo de ISQ después del parto por cesárea en las mujeres incluidas en este estudio.
La Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH)(5) publicó un informe en el que identificó cuatro RS, dos de ellas con metanálisis, cinco ECA, siete estudios no aleatorios, cuatro evaluaciones económicas y dos guías de práctica clínica (GPC) sobre la terapia con presión negativa para incisiones quirúrgicas después de un parto por cesárea, en el que se concluye que:
- No hubo consenso entre los estudios, por lo que no está claro si la VAC fue significativamente más efectiva que los apósitos estándar para las incisiones de cesárea.
- Tres evaluaciones económicas concluyeron que VAC era rentable en comparación con los apósitos estándar, mientras que otro estudio señaló que era más costoso que la terapia estándar y tuvo resultados similares para ambas terapias en las incisiones de cesárea.
- Dos GPC realizan recomendaciones contradictorias con respecto al uso de VAC para incisiones de cesárea. La GPC del Royal College of Obstetricians and Gynecologists(6) reconoce que falta evidencia de buena calidad para recomendar el uso rutinario de VAC para cesáreas, mientras que la GPC del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)(7) recomienda el uso de VAC para incisiones de cesárea ya que se asocia con menos ISQ y seromas en comparación con los apósitos estándar para este tipo de heridas heridas.
En el Sumario de evidencia (SE) sobre terapia VAC(8) no se ha encontrado referencia a su uso en la terapia de la herida quirúrgica en mujeres obesas sometidas a una cesárea.
