Las guías de práctica clínica (GPC)(1-5) de reciente actualización y los sumarios de evidencia de Uptodate(6) y Dynamed Plus(7) que han sido consultados no aportan recomendaciones respecto a la duración aconsejada del tratamiento con denosumab. En base a los datos de un ensayo clínico(8) y de una revisión sistemática(9), ambos publicados en 2017, el tratamiento continuado con denosumab durante 10 años parece ser seguro y eficaz. Todos los documentos consultados recomiendan que el paciente tome el tratamiento con denosumab de forma continuada, sin “vacaciones farmacológicas”, pues si se detiene el tratamiento parece haber una rápida pérdida ósea; este efecto motiva también que ante la decisión de suspender el denosumab se proponga continuar con agentes antirresortivos alternativos para mantener la densidad mineral ósea (DMO) estable).
En la ficha técnica de denosumab(10) que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios se indica que:
- “No se ha establecido la duración óptima del tratamiento antirresortivo para la osteoporosis (incluyendo denosumab y bifosfonatos). La necesidad de continuar con el tratamiento debe ser reevaluada periódicamente considerando los beneficios y riesgos potenciales de denosumab para cada paciente de forma individualizada, sobre todo tras 5 o más años de uso.“
- “El tratamiento con antirresortivos a largo plazo (incluyendo denosumab y bifosfonatos) puede contribuir al incremento del riesgo de aparición de acontecimientos adversos como osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas de fémur debido a la marcada supresión del remodelado óseo”
En una GPC australiana actualizada en 2017(1) se comenta tan sólo que la duración del tratamiento antirresortivo en mujeres que se someten o han completado un ciclo de tratamiento debería ser individualizada y basarse en el riesgo absoluto de fractura.
En otra GPC de 2016(2) tampoco se hacen recomendaciones concretas aunque se señala que los estudios de hasta 8 años de duración indican un buen perfil de seguridad del tratamiento con denosumab(11).
Una GPC de 2014(5) establece que:
- Ningún tratamiento farmacológico debería considerarse indefinido en duración y que después del período de tratamiento inicial, que depende del agente farmacológico, debería realizarse una evaluación de riesgos.
- No hay una recomendación uniforme aplicable a todos los pacientes y respecto a la duración de la terapia las decisiones se necesita que sean individualizadas.
Por su parte, el sumario de evidencia de Uptodate(6) sobre el uso de denosumab para la osteoporosis apunta que existen pocos datos sobre la duración ideal de la terapia con denosumab o sobre la terapia secuencial con otros agentes para la osteoporosis, pero que denosumab ha demostrado eficacia y seguridad durante un tratamiento de diez años de duración(8).
El sumario sugiere además que, en el caso de que el clínico opte por suspender el tratamiento con denosumab después de un uso a largo plazo (debido a preocupaciones sobre el costo o posibles efectos adversos), si el aumento de la DMO es sustancial y el T-score muestra osteopenia, se administre una dosis de ácido zoledrónico intravenoso, después de la interrupción, para proteger al paciente de la pérdida ósea en el año siguiente.
En la extensión a los 10 años del estudio FREEDOM(8) el tratamiento con denosumab por hasta 10 años se asoció con bajas tasas de eventos adversos, baja incidencia de fracturas en comparación con la observada durante el ensayo original y aumentos continuos en la DMO sin efecto meseta.
Por último comentar que en una revisión sistemática(9) sobre el efecto sobre la DMO de la suspensión del tratamiento con denosumab se incluyen recomendaciones basadas en el consenso sobre la actitud a adoptar en el paciente con tratamiento prolongado con este antirresortivo. En la revisión encontramos que:
- Parece haber un mayor riesgo de fracturas vertebrales múltiples después de la interrupción del denosumab aunque falta evidencia sólida de tal efecto y de medidas para prevenir la pérdida ósea que se produce. Los médicos y los pacientes deberían ser conscientes de este riesgo potencial.
- Según los datos disponibles, se debería realizar una nueva evaluación después de 5 años de tratamiento con denosumab. Los pacientes que se consideren en esta re-evaluación de alto riesgo de fractura deberían continuar el tratamiento con denosumab hasta una duración de 10 años o cambiar a un tratamiento alternativo. Para los pacientes de bajo riesgo, se puede tomar la decisión de suspender el denosumab después de 5 años, pero se debería considerar entonces iniciar terapia con bifosfonatos para reducir o prevenir el aumento de rebote en el recambio óseo. Sin embargo, dado que actualmente se desconoce el régimen óptimo de bisfosfonatos después de denosumab, mientras no estén disponibles los resultados de los ensayos en curso, también se puede considerar en estos pacientes continuar con denosumab hasta los 10 años.
- En base en los datos actuales, el denosumab no debe suspenderse sin considerar un tratamiento alternativo para prevenir la pérdida rápida de DMO y un posible rebote en el riesgo de fracturas vertebrales.
