Los documentos de información farmacológica(1-4) y dos de las guías de práctica clínica (GPC)(5,6) consultados plantean la necesidad de valorar los niveles séricos de calcio antes de la administración de cada dosis de denosumab, en los primeros 15 días tras la administración de la dosis inicial, y en cualquier momento del tratamiento ante síntomas sugestivos de hipocalcemia o ante situaciones clínicas que aumentan el riesgo (por ejemplo, deterioro de la función renal, medicación concomitante que aumenta el riesgo de hipocalcemia...).
En la ficha técnica de denosumab de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1), se recomienda la monitorización clínica de los niveles de calcio antes de cada dosis (la dosis recomendada de denosumab es de 60 mg administrados en una única inyección subcutánea una vez cada 6 meses), y en pacientes con predisposición a la hipocalcemia dentro de las dos semanas siguientes tras la administración de la dosis inicial. Además, si algún paciente presenta síntomas que hagan sospechar hipocalcemia durante el tratamiento (en los ensayos clínicos con denosumab, los síntomas de hipocalcemia incluyeron parestesias o agarrotamiento muscular, contracciones, espasmos y calambres musculares) se deben medir los niveles de calcio.
La evaluación de fármaco de Uptodate(2) también recomienda:
- controlar los niveles de calcio y corregir una posible hipocalcemia, antes de iniciar el tratamiento;
- monitorizar los niveles de creatinina sérica, el calcio sérico, el fósforo y el magnesio a lo largo del tratamiento y especialmente durante los primeros 14 días de tratamiento.
Y en la actualización de 2014 de un informe sobre la seguridad farmacológica del denosumab del gobierno británico(4) se propone igualmente como estrategia de monitorización, evaluar los niveles de calcio sérico:
- antes de cada dosis;
- dentro de las dos semanas posteriores a la dosis inicial en pacientes con factores de riesgo de hipocalcemia (p. ej., insuficiencia renal grave, aclaramiento de creatinina <30 ml / min)
- ante sospecha de síntomas de hipocalcemia (p. ej., espasmos musculares, contracturas o calambres, entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos, los pies o alrededor de la boca) o si se considera indicado en base al contexto clínico del paciente.
Esta propuesta de monitorización se recoge en la GPC de SIGN sobre el manejo de la osteoporosis(5). Y en otra GPC australiana de 2017(6) se señala que la hipocalcemia debe corregirse antes del inicio del tratamiento con denosumab y que los niveles de calcio deberían controlarse durante el tratamiento, fundamentalmente en los pacientes de alto riesgo (pacientes con deterioro renal grave: aclaramiento de creatinina <30 ml / min o en diálisis), y especialmente en las primeras dos semanas tras iniciar la terapia.
En otras dos GPC sobre la osteoporosis de reciente actualización(7,8) se menciona sólo la necesidad de corregir una potencial hipocalcemia antes de iniciar el tratamiento con denosumab, sin aportar sugerencias sobre la monitorización posterior de los niveles de calcio.
Comentar, por último, que todos los documentos revisados hacen referencia a la necesidad de valorar, en el paciente que va a iniciar tratamiento con denosumab por su osteoporosis, cuál es su aporte dietético de calcio y vitamina D, y de considerar la indicación de un suplemento de calcio y/o vitamina D si su ingesta diaria o la exposición al sol no fueran adecuadas (el aporte de calcio y vitamina D debe estar asegurado para llegar a 1.200 mg de calcio elemento y 800 UI de vitamina D3 en personas con exposición normal al sol(9,10))
