Una vez revisada la bibliografía seleccionada consideramos que no se puede establecer una conclusión sobre cuál debería ser la duración del tratamiento con denosumab en una paciente con osteoporosis postmenopáusica. Se debería reevaluar el riesgo de fractura de la paciente a los 5 años del tratamiento y continuar el tratamiento hasta los 10 años si se mantiene un alto riesgo de fractura (y no existe condición clínica que contraindique mantener denosumab). A partir de los 10 años consideramos que la decisión de interrumpir o mantener el tratamiento debería realizarse de forma individualizada. Es importante destacar que la interrupción de denosumab induce una rápida disminución de la masa ósea, habiéndose notificado “fracturas de rebote”; por ello, al interrumpir el denosumab se aconseja instaurar un tratamiento alternativo (habitualmente un bifosfonato).
Se ha comprobado que en recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-11) sobre el manejo de la osteoporosis postmenopáusica no se realiza una recomendación concreta respecto a la duración del tratamiento con denosumab.
En general, en las GPC en las que habla de este aspecto se plantea reevaluar el estado de la paciente a los 5 años de tratamiento y continuar hasta los 10 años en aquellas mujeres con un alto riesgo de fractura, debiéndose reevaluar de nuevo su situación en ese momento. A partir de entonces, no hay una indicación específica sobre cuál sería la actitud en cuanto al mantenimiento del tratamiento. Encontramos en algunas guías que si a los 10 años las mujeres siguen teniendo un alto riesgo de fractura deberían continuar con denosumab o cambiar a otras terapias para la osteoporosis(4,11) o que no hay límite para la duración del tratamiento con denosumab mientras que sea clínicamente apropiado(2,9,10). No obstante, todas las guías informan que los datos disponibles sobre la seguridad del tratamiento a largo plazo de denosumab se limitan a los 10 años de seguimiento(12). Además, en todos los casos se recomienda que en caso de decidir discontinuar el tratamiento con denosumab se ha de prescribir un fármaco antirresortivo alternativo (los pacientes que suspenden el denosumab tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas vertebrales múltiples secundarias a una rápida disminución de la densidad mineral ósea).
Destacamos por ejemplo una GPC canadiense actualizada en 2023(2) en la que, en relación a la duración de la terapia en mujeres postmenopáusicas, establece:
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En las personas que toman denosumab, se sugiere tratamiento ininterrumpido a largo plazo (recomendación condicional; evidencia de baja certeza)*. Como observaciones se indica que la duración del tratamiento puede evaluarse después de 6 a 10 años y puede depender del tratamiento previo con bifosfonatos y del riesgo individualizado de fractura femoral atípica y osteonecrosis de la mandíbula.
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Para las personas que interrumpen el tratamiento con denosumab después de ≤ 4 dosis, se sugiere realizar la transición a un bifosfonato 6 meses después de la última dosis de denosumab para reducir el riesgo de rápida pérdida ósea. Se sugiere tratamiento con bifosfonatos durante 1 año y luego reevaluar la necesidad de una terapia de transición continua (recomendación condicional; evidencia de baja certeza)*. Respecto a esta recomendación se añade que la interrupción del tratamiento con denosumab puede ser apropiada en personas para quienes el tratamiento con denosumab ya no está justificado o para quienes desarrollan intolerancia o contraindicaciones al denosumab.
Los sumarios de evidencia consultados(13-15) tampoco aportan información relevante:
- El sumario de evidencia de UpToDate sobre el denosumab para la osteoporosis(13) plantea que hay pocos datos sobre la duración ideal del tratamiento con denosumab.
- El sumario de evidencia de Dynamed sobre la osteoporosis en la mujer postmenopáusica(14) reproduce las recomendaciones de la GPC de American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology(10) y de la de la Endocrine Society(11):
- continuar el tratamiento con denosumab durante el tiempo que sea clínicamente apropiado (grado de recomendación A; mejor nivel de evidencia 1)*(10).
- después de 5-10 años de tratamiento con denosumab en mujeres que siguen teniendo un alto riesgo de fracturas, considerar continuar con denosumab o iniciar otro tratamiento para la osteoporosis (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)*(11).
- Y el sumario de evidencia de BMJ Best Practice(15) el riesgo de fractura debería reevaluarse después de 5-10 años de tratamiento y aquellas mujeres con alto riesgo de fractura deberían continuar el tratamiento con denosumab o recibir otro tratamiento(11).
En documentos de reciente publicación realizados en nuestro entorno sanitario encontramos la siguiente información:
- En un Boletín de Información Farmacoterapéutica (BIF) de 2020(16) se sugiere una reevaluación del riesgo de fractura a los 5 - 10 años en las mujeres en tratamiento con denosumab y se añade que “las mujeres que mantienen el riesgo alto (T-score < -2,5 o con múltiples fracturas vertebrales o alta tasa de riesgo de fractura) deben continuar 5 años más o bien cambiar a otro fármaco alternativo. En las de bajo riesgo puede interrumpirse, si bien, para reducir o prevenir el incremento de recambio óseo que se produce como efecto rebote tras la interrupción del mismo, podría utilizarse otro tratamiento antirresortivo durante un tiempo aún por delimitar”.
- En otro BIF más reciente(17) se expresa solo que la evidencia disponible sobre el perfil de eficacia-seguridad abarca un periodo máximo de 10 años para el denosumab.
- Y en una guía con recomendaciones para el uso racional del medicamento en el tratamiento farmacológico de la osteoporosis(18) se establece que denosumab “debería mantenerse durante 5 años y hasta 10 años en pacientes con alto riesgo de fractura. Tras la interrupción, debe considerarse la transición a un antirresortivo para prevenir el efecto rebote, con pérdida ósea y aumento del riesgo de fractura.”
*Ver en el texto completo de la guía.
