Se ha realizado una búsqueda bibliográfica y en base a sus resultados concluimos que en ausencia de datos que apoyen una determinada opción terapéutica a adoptar en pacientes que están en tratamiento con denosumab, consideramos que se debería informar adecuadamente al paciente de los potenciales riesgos asociados al tratamiento y decidir de forma consensuada si suspender o no el tratamiento, teniendo en cuenta que otras opciones disponibles (si se toleran o están indicadas) tienen un mejor perfil beneficio-riesgo. Exponemos a continuación los resultados principales obtenidos tras la revisión realizada:
- Tras la publicación de un informe de la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF, ver informe), no se ha identificado información en la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) que alerte de la necesidad de suspender el tratamiento en pacientes que están en tratamiento con denosumab. Tampoco se encuentra mención a este aspecto en la European Medicines Agency (EMA) o en la Food and Drug Administration (FDA).
- La búsqueda en los recursos habituales no localiza guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o protocolos que incorporen la recomendación o propuesta de suspender el tratamiento (tampoco se menciona la necesidad de suspensión en el informe de la FICF aunque sí se sugiere no iniciar nuevas prescripciones).
- Un sumario de evidencia de Uptodate actualizado en mayo de 2018(1), respecto a la seguridad del fármaco, hace referencia a que entre los riesgos graves asociados con denosumab se incluyen hipocalcemia, osteonecrosis de la mandíbula (estos dos efectos ya advertidos en 2014 por la AEMPS en una nota informativa), fracturas atípicas de fémur e infecciones graves (por sus efectos sobre el sistema inmunológico). No menciona el cáncer pero en otra nota informativa de la AEMPS de mayo de 2018 (ver nota) se advierte al profesional que “En los ensayos clínicos realizados en pacientes con neoplasias malignas avanzadas, se ha observado una mayor frecuencia de nuevas neoplasias primarias en los pacientes tratados con Xgeva® (denosumab) en comparación con aquellos tratados con ácido zoledrónico“. En línea con lo que establece el informe de la FICF, en el sumario se indica que, si se suspende el denosumab, se recomienda administrar una terapia alternativa (generalmente un bifosfonato) para prevenir la pérdida ósea rápida debido a un mayor riesgo de fracturas vertebrales, particularmente fracturas vertebrales múltiples, después de suspender el denosumab.
- En 2011 la revista Prescrire publicó un artículo de revisión(2) en el cual destacaba la escasa eficacia del denosumab en prevención de fracturas y su perfil de efectos adversos. A partir de ese momento denosumab ha sido incluido en el listado de fármacos a evitar que publica anualmente la revista. En el listado de 2019(3) se indica sobre este fármaco que:
Denosumab 60 mg (Prolia®) tiene una eficacia muy modesta en la prevención de fracturas en la osteoporosis y no tiene una eficacia clínica demostrada en la "pérdida ósea" durante el cáncer de próstata. Provoca efectos adversos desproporcionados: dolor de espalda, músculos y huesos, fracturas múltiples al suspender el tratamiento con denosumab, osteonecrosis, trastornos inmunitarios e infecciones graves (incluida la endocarditis) relacionadas con los efectos inmunosupresores de este anticuerpo monoclonal. En la osteoporosis, cuando los medios no medicinales y la ingesta de calcio y vitamina D tienen una eficacia insuficiente, el ácido alendrónico , o incluso el raloxifeno como alternativa, tienen un mejor balance beneficio-riesgo, a pesar de las limitaciones significativas de estos medicamentos. En "pérdida ósea", no se conoce ningún fármaco satisfactorio.
- En una reciente entrada del blog "Hemos leído", de información farmacoterapéutica, (ver entrada) se evalúan los resultados de un amplio estudio de cohortes(4) publicado en abril de 2019 en el cual se concluye que “el inicio de los tratamientos con denosumab y alendronato se relacionó con riesgos similares de sufrir fracturas de cadera o de cualquier otro tipo durante un periodo de 3 años”. En la práctica clínica esto implica que “no hay diferencia en la prevención secundaria de fractura de cadera entre denosumab y alendronato y no confirma las recomendaciones actuales para prescribir denosumab a pacientes de alto riesgo”.
