En base a la documentación revisada, la analgesia epidural administrada en bolos intermitentes controlados por la gestante se considera de elección frente a la analgesia epidural en perfusión continua. En cuanto a la comparación de la analgesia epidural en bolos intermitentes administrados por el profesional sanitario frente a la analgesia en perfusión continua, no se encuentra una posición homogénea en los documentos, aunque la dosificación intermitente se muestra como una opción preferible ya que se asocia a una menor necesidad de anestésico local sin afectar al grado de analgesia durante el parto o a los resultados obstétricos y/o neonatales.
La guía de práctica clínica (GPC) de NICE sobre la atención a la mujer intraparto(1) plantea que la analgesia epidural controlada por la paciente o en bolos intermitentes administrados por los profesionales de la salud son los modos preferidos de administración para el mantenimiento de la analgesia epidural.
Por su parte, la GPC sobre atención al parto normal publicada en 2009 por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco(2), en cuanto al modo de administración de la analgesia epidural resumía que:
- Los bolos intermitentes administrados por el personal del hospital, en comparación con la perfusión contínua, reduce la dosis total de anestésico local, implicando un menor bloqueo motor.
- La administración controlada por la mujer, comparada con los bolos intermitentes administrados por personal hospitalario, incrementa la satisfacción de la mujer en relación con el alivio del dolor.
La guía establecía como recomendación al respecto que:
- Se recomienda la administración de analgesia epidural controlada por la mujer. La perfusión contínua y los bolos administrados por personal hospitalario son alternativas válidas en función de los diferentes recursos. (Grado de recomendación A)*
En el sumario de evidencia de Uptodate(3) sobre las opciones de analgesia/anestesia neuroaxial se revisan los tres métodos de administración (en bolos intermitentes, en perfusión continua o controlada por la paciente) indicando respecto a cada uno de ellos:
- La dosificación en bolos intermitentes fue la técnica estándar utilizada para proporcionar analgesia en el parto, antes de la disponibilidad de bombas de infusión controladas por microprocesador. Se destaca que este régimen de administración tiene dos limitaciones: en primer lugar, si las inyecciones no se administran hasta que vuelva el dolor, la parturienta experimentará intervalos de analgesia e intervalos de dolor cuando la analgesia se desvanece; en segundo lugar, la administración intermitente requiere intervenciones clínicas frecuentes. Por estas razones, y debido al uso generalizado de las bombas de infusión, la técnica de dosificación intermitente en bolo no se considera de elección.
- La administración en infusión continua evita los picos y valles de la administración intermitente y da como resultado una experiencia analgésica más suave para la parturienta con un menor número de intervenciones del clínico. La infusión se puede ajustar para lograr la analgesia óptima para cada parturienta y se pueden administrar dosis adicionales de rescate, cuando se considere necesario. Una desventaja de esta técnica es que la probabilidad de bloqueo motor aumenta con la infusión prolongada, incluso cuando se utilizan dosis relativamente bajas de anestésicos locales.
- La analgesia epidural controlada por la paciente consiste en que se ofrece a la parturienta los medios para ajustar por si misma, con precisión, la dosis de analgésico que recibe. Esta técnica aporta a las parturientas la ventaja psicológica de poder controlar su tratamiento, ya que les permite ajustar la dosis a la gravedad del dolor que están experimentando. En comparación con las infusiones epidurales continuas, esta opción de dosificación resulta en una dosis total menor de los anestésicos locales utilizados en el transcurso del trabajo de parto, una menor necesidad de que el clínico administre dosis adicionales de anestésico, y una menor incidencia de bloqueo motor. Algunos médicos recomiendan el uso de una infusión continua de fondo con dosis adicionales controladas por la paciente, mientras que otros utilizan sólo el enfoque a demanda. En base a una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios(4) sobre la analgesia epidural controlada por la mujer para el dolor del parto concluyen que volumen altos (bolos > 5 mL) de soluciones de anestésicos locales diluidas con una infusión continua de fondo parece ser el enfoque más ventajoso.
Concluye el sumario que la analgesia epidural controlada por la paciente es un método conveniente para el manejo del dolor del parto, ya que involucra activamente a la parturienta en el manejo de su propio dolor y da como resultado un menor consumo de anestésico local y menos bloqueo motor que las técnicas de infusión continua estándar.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre la analgesia epidural durante el parto(5), al comparar la administración intermitente controlada por la paciente frente a la administración continua, resume que la analgesia epidural controlada por la paciente puede ser preferible a la infusión continua, debido a:
- un menor número de intervenciones anestésicas;
- dosis reducidas de anestésicos locales;
- puede ser utilizada sin una infusión de fondo.
En el sumario se hace referencia a otra revisión sistemática de 2013(6) que concluía que la analgesia epidural en bolo intermitente parece incrementar la satisfacción materna y se asocia con tasas de cesárea similares en comparación con la infusión epidural continua (nivel de evidencia medio, según Dynamed, dada las limitaciones asociadas a la heterogeneidad de los estudios: diferencias en la iniciación de la analgesia, en la anestesia local utilizada y su concentración, y en los regímenes de administración de los fármacos). En la revisión se incluyeron 9 ensayos aleatorios que comparaban los bolos intermitentes frente a la infusión continua en 694 mujeres durante el parto (350 recibieron bolos intermitentes y 344 infusión continua), ambos métodos asociados o no con analgesia epidural controlada por la paciente. La administración de analgesia epidural en bolo intermitente se asoció con:
- Un aumento de la puntuación de satisfacción materna (diferencia de medias [DM] 7,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 6,19 a 7,84), en el análisis de 5 ensayos con 340 mujeres.
- Una menor duración de la segunda etapa del parto (DM -11,66 minutos; IC del 95%: -22,84 a -0,49 minutos), en el análisis de 5 ensayos con 321 mujeres.
- Una reducción no significativa en la necesidad de parto con instrumentación (odds ratio [OR] 0,59; IC del 95%: 0,35 a 1), en el análisis de los 8 ensayos con 652 mujeres; y en la necesidad de bolos de anestésico local (OR 0,56; IC 95% 0,29 a 1,06), en el análisis de los 8 ensayos con 567 mujeres.
No hubo diferencias significativas en el parto por cesárea (OR 0,87; IC 95% 0,56 a 1,35), en el análisis de los 8 ensayos con 652 mujeres, pero los intervalos de confianza amplios no permiten excluir diferencias clínicamente relevantes.
La búsqueda en las bases de datos de estudios de trabajos recientes que comparen la efectividad en el alivio del dolor en el parto de la administración de analgesia en bolo frente a la perfusión continua ha identificado un único ensayo clínico aleatorio(7):
En el estudio 60 parturientas a término fueron aleatorizadas para recibir, a través de un catéter epidural, ropivacaína 0,1% con fentanilo 0,0002% mediante infusión continua (Grupo A) o en bolos intermitentes (Grupo B) sobre una base horaria. Si la parturienta se quejaba de dolor y la escala visual analógica (EVA) era > 3, se administraba un bolo adicional del fármaco evaluado. Los resultados mostraron que para lograr puntuaciones en la escala EVA similares, la dosis media total de la ropivacaína fue 18,78 ± 3,88 mg en el grupo A y de 16,86 ± 4,3 mg en el grupo B, siendo la diferencia estadísticamente significativa (P = 0,04). Diecisiete de las 30 gestantes del Grupo A (56,6%) y 9 pacientes en el grupo B (30%) requirieron dosis adicionales, y lo cual fue significativamente mayor (p = 0,037). Sólo el 10% de las pacientes en el grupo A y el 3,33% de las parturientas en el Grupo B desarrollaron un bloqueo motor de 1 en la escala de Bromage, y esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Tampoco hubo diferencias significativas en el modo de parto entre los dos grupos: el 66,67% de las parturientas en el grupo A y el 73,3% en el grupo B tuvieron un parto vaginal espontáneo. La incidencia de efectos secundarios (náuseas, vómitos o prurito) fue mínima en ambos grupos y sin diferencias significativas; y el resultado neonatal en términos de puntuaciones de Apgar (1 min y 5 min) fue favorable en ambos grupos, sin diferencias significativas. La mayoría de las parturientas calificaron su analgesia como excelente.
Se concluía en el estudio que ambos modos de administración de los fármacos epidurales ofrecen analgesia durante el parto comparable, con un resultado obstétrico y neonatal favorable. Sin embargo, se considera preferible la administración intermitente ya que resulta en un menor consumo de fármaco total y una menor incidencia de dolor irruptivo.
