A excepción de pacientes en tratamiento crónico con glucocorticoides, o con anticonvulsionantes, que no hemos considerado en la respuesta; en mujeres postmenopaúsicas, o en hombres, con criterios diagnósticos de osteoporosis, los suplementos aislados de vitamina D no reducen, comparados con placebo, la tasa de fracturas, ni aumentan la densidad mineral ósea. En cuanto a la asociación de suplementos de vitamina D y de calcio, la evidencia es conflictiva y probablemente podrían ser beneficiosos, en aquellas poblaciones con dieta pobre en calcio y que reciben una dosis insuficiente de vitamina D.
Una revisión sistemática de la Cochrane, con búsqueda actualizada en 2007, incluyó 45 ensayos clínicos(1). Entre los resultados destaca que:
- No parece probable que la vitamina D sola sea efectiva para prevenir las fracturas de la cadera (9 ensayos, 24 749 participantes, Cociente de Riesgo(CR) 1,15; IC del 95%: 0,99 a 1,33), las fracturas vertebrales (5 ensayos, 9138 participantes, CR 0,90; IC del 95%: 0,42 a 1,92) o cualquier otra nueva fractura (10 ensayos, 25 016 participantes, CR 1,01; IC del 95%: 0,93 a 1,09).
- La vitamina D junto con el calcio reduce las fracturas de cadera (8 ensayos, 46 658 participantes, CR 0,84; IC del 95%: 0,73 a 0,96). Aunque el análisis de subgrupos por lugar de residencia mostró una reducción significativa de las fracturas de cadera en los pacientes alojadas en instituciones asistenciales, la diferencia con el subgrupo que vive en la comunidad no fue significativa (p = 0,15).
- En general, la hipercalcemia es significativamente más frecuente en los pacientes que reciben vitamina D o un análogo, con o sin calcio (18 ensayos, 11 346 participantes, CR 2,35; IC del 95%: 1,59 a 3,47), especialmente para el calcitriol (4 ensayos, 988 participantes, CR 4,41; IC del 95%: 2,14 a 9,09). Hay un aumento moderado de los síntomas gastrointestinales (11 ensayos, 47 042 participantes, CR 1,04; IC del 95%: 1,00 a 1,08; p = 0,04) y un aumento pequeño pero significativo de la nefropatía (11 ensayos, 46 537 participantes, CR 1,16; IC del 95%: 1,02 a 1,33).
- Los autores concluyen que las pacientes de edad avanzada frágiles confinadas en las instituciones pueden presentar menos fracturas de cadera si se les administra la vitamina D con calcio. La vitamina D sola tiene poca probabilidad de prevenir la fractura.
La guía de práctica clínica sobre osteoporosis incluida en el catálogo de Guíasalud y actualizada en 2010(2), resume la evidencia sobre los suplementos de vitamina D y de Calcio como que:
- En mujeres postmenopaúsicas:
- Basándose en estudios de calidad 1+ (*) los suplementos conjuntos de calcio y de vitamina D reducen significativamente la incidencia de las fracturas en cualquier localización, incluidas las de cadera en mujeres mayores institucionalizadas con elevado riesgo de fractura.
- Basándose en estudios de calidad 1+ (*) los suplementos de calcio y de vitamina D no deberían utilizarse como único tratamiento de la osteoporosis. Sin embargo, un adecuado nivel de calcio y de vitamina D a partir de la dieta o de suplementos es esencial como tratamiento adyuvante de la osteoporosis.
- En hombres se dispone de pocos estudios y son de tamaño muestral pequeño y con diferentes grado de déficit de vitamina D o de ingesta de calcio. En los pocos estudios disponibles exclusivos de población masculina no se ha mostrado un efecto consistente sobre el beneficio de recibir suplementos de alfacalcidiol, vitamina D3 u otros derivados de la vitamina D. Concluye que la evidencia de la eficacia de los suplementos de calcio y de vitamina D en hombres osteoporóticos es escasa en especial en aquellos que no reciben tratamiento para prevenir la fractura de forma concomitante.
- Esta guía establece como recomendaciones:
- Asociar suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres postmenopáusicas osteoporóticas que estén en tratamiento para prevenir las fracturas por fragilidad (Recomendación grado A*).
- Indicar suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres institucionalizadas cuyo aporte dietético de calcio y de vitamina D sea insuficiente(Recomendación grado A*).
- Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D a los hombres con osteoporosis que estén en tratamiento para prevenir las fracturas por fragilidad (Recomendación grado D*).
*Ver niveles de evidencia y grados de recomendación en el texto completo de la guía.
Los sumarios de evidencia revisados(3,4,5) establecen conclusiones similares a la revisión de la Cochrane (1):
- Best Practice(4) clasifica a los suplementos de vitamina D administrados de manera aislada como "improbable que sean beneficiosos" y a la combinación de vitamina D y calcio como "probablemente sea beneficiosa" en la reducción de fracturas en personas diagnosticadas como osteoporóticas.
- Uptodate(3),tras revisar la evidencia publicada sugiere que los suplementos de calcio y vitamina D estarían indicados solo en pacientes con osteoporosis y con una dieta inadecuada.
- Dynamed(5) señala que:
- En mujeres postmenopaúsicas con osteoporosis, basados en tres ensayos clinicos con un tamaño muestral reducido, la vitamina D no parece incrementar la densidad mineral ósea, excepto un incremento mínimo mostrado en uno de los ensayos en el cuello femoral.
- La asociación de calcio y vitamina D presenta unos resultados conflictivos en la reducción de la tasa de fracturas clínicas.
- En hombres con osteoporosis los suplementos aislados de vitamina D no reducen la tasa de fracturas óseas.
