Una revisión sistemática publicada en abril de 2021 resume la información publicada sobre las complicaciones infecciosas sistémicas de los tatuajes(1). Entre dichas complicaciones describen la endocarditis infecciosa (EI) comentando que se presentó como fiebre y embolias pulmonares o sistémicas (endocarditis derecha o izquierda, respectivamente) en ausencia de síntomas locales, que los pacientes que la presentaron fueron predominantemente hombres jóvenes (rango de edad de 20 a 44 años), y que dos de los cuatro casos identificados tenían anomalías valvulares subyacentes como factor de riesgo conocido. En la discusión los autores comentan que, dado que la EI es un riesgo potencialmente mortal, un paciente con enfermedad valvular cardíaca debería ser consciente del riesgo infeccioso relacionado con el tatuaje, y considerar evitar modificaciones corporales.
En cuanto a la indicación de profilaxis antibiótica, es escasa la información identificada. De las guías de práctica clínica (GPC) consultadas sobre prevención de EI sólo en dos(2,3) se hace referencia específica al paciente de riesgo que desea realizarse un tatuaje y en ambas no se recomienda administrar profilaxis antibiótica. En el resto de los documentos no encontramos recomendaciones concretas sobre esa situación clínica aunque entre las circunstancias en las que se considera el uso de profilaxis antibiótica no se menciona la realización de un tatuaje. Sí se hace referencia específica en prácticamente todos los documentos a la idoneidad de desaconsejar los tatuajes en pacientes con riesgo elevado de EI.
En la GPC sobre el manejo de la EI de la “European Society of Cardiology” de 2015(2) se indicaba que estaban aumentando los informes de casos de EI después de la realización de perforaciones corporales y tatuajes, aunque el sesgo de publicación podría sobrestimar o subestimar el problema. Añadía que, en ese momento, no había datos disponibles sobre la incidencia de EI después de tales procedimientos ni sobre la eficacia de los antibióticos para la prevención y que la educación de los pacientes con riesgo de EI era primordial. Los pacientes deberían estar informados sobre los peligros de las perforaciones y los tatuajes y estos procedimientos deberían desaconsejarse no solo en pacientes de alto riesgo, sino también en aquellos con valvulopatía nativa. En el caso de realizarse el procedimiento planteaba que debería llevarse a cabo en condiciones estrictamente estériles, pero no se recomendaba la profilaxis con antibióticos.
Tampoco se recomendaban los antibióticos profilácticos para pacientes de riesgo antes de someterse a un tatuaje en una GPC de 2007 de la “American Heart Association”(3) sobre prevención de la EI.
Respecto a las recomendaciones generales de profilaxis antibiótica para la prevención de la EI que aportan otras guías más recientes destacamos:
En la GPC sobre el manejo del paciente con enfermedad valvular del “American College of Cardiology" y la “American Heart Association”(4) considera reservar la profilaxis con antibióticos para los pacientes con mayor riesgo de desarrollarla y establece que es razonable la profilaxis de la EI antes de procedimientos dentales que impliquen manipulación del tejido gingival, manipulación de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral en pacientes con*:
- Prótesis valvulares cardíacas, incluidas prótesis implantadas transcatéter y homoinjertos.
- Material protésico utilizado para la reparación de válvulas cardíacas, como anillos y cuerdas de anuloplastia.
- EI anterior.
- Cardiopatía congénita cianótica no reparada o cardiopatía congénita reparada, con derivaciones residuales o regurgitación valvular en el sitio o adyacente al sitio de un parche protésico o dispositivo protésico.
- Trasplante cardíaco con insuficiencia valvular por una válvula estructuralmente anormal.
La guía informa que el riesgo de desarrollar EI es mayor en pacientes con enfermedad valvular subyacente pero que, sin embargo, incluso en pacientes con alto riesgo, faltan pruebas de la eficacia de la profilaxis antibiótica. Justifican los autores que la falta de evidencia de eficacia, junto con el riesgo de anafilaxia y el aumento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos, llevaron a una revisión de las recomendaciones sobre la profilaxis y a considerar limitarla para el subconjunto de pacientes con mayor riesgo de desarrollar EI y con alto riesgo de experimentar resultados adversos por la EI.
Una GPC australiana sobre la prevención, diagnóstico y manejo de la fiebre reumática y la enfermedad cardíaca reumática(5) aborda la prevención de la EI y de forma similar indica que la profilaxis con antibióticos se recomienda solo en personas que cumplan los dos criterios siguientes:
- Tiene una afección cardíaca asociada con un mayor riesgo de desarrollar EI y un mayor riesgo de resultados adversos secundarios.
- Están siendo sometidos a un procedimiento asociado a un alto riesgo de bacteriemia asociado a endocarditis.
Entre las afecciones cardíacas en las que recomienda la profilaxis añade al listado de la guía anterior(4) la cardiopatía reumática y entre los procedimientos de riesgo enumera:
- Procedimientos dentales. Solo aquellos que impliquen manipulación del tejido gingival o periapical o perforación de la mucosa oral (por ejemplo, extracción, colocación de implantes, biopsia, extracción de tejido blando o hueso, raspado subgingival y alisado radicular, replantación de dientes avulsionados).
- Procedimientos dermatológicos y musculoesqueléticos. Solo aquellos que involucren piel, estructuras cutáneas o tejidos musculoesqueléticos infectados.
- Procedimientos del tracto respiratorio o del oído, nariz y garganta. Solo para amigdalectomía o adenoidectomía, o procedimientos invasivos del tracto respiratorio o del oído, nariz y garganta para tratar una infección establecida (por ejemplo, drenaje de un absceso).
- Procedimientos del tracto genitourinario y gastrointestinal. Solo si se requiere profilaxis antibiótica quirúrgica o para pacientes con una infección establecida.
Esta guía menciona además una serie de recomendaciones generales para prevenir la EI en personas en riesgo; entre ellas incluye disuadir del uso de tatuajes, “piercings” y drogas intravenosas.
Por otra parte, la GPC de NICE sobre profilaxis de la EI(6), actualizada en 2016, plantea que no se recomienda de forma rutinaria la profilaxis con antibióticos para la prevención de la EI en:
- personas que se someten a procedimientos dentales
- personas que se someten a procedimientos a nivel del tracto gastrointestinal superior o inferior; del tracto genitourinario (incluyendo procedimientos urológicos, ginecológicos y obstétricos y el parto); y del tracto respiratorio superior e inferior (lo que incluye procedimientos de oído, nariz y garganta y broncoscopia).
Indica que hay limitada evidencia sobre la efectividad de la profilaxis con antibióticos para reducir la incidencia de EI en personas con riesgo de desarrollarla: la evidencia actual incluye datos muy limitados de estudios observacionales con hallazgos no concluyentes, destacando la ausencia de ensayos clínicos aleatorios con seguimiento a largo plazo que compare la profilaxis con antibióticos con ninguna profilaxis con antibióticos en adultos y niños con defectos cardíacos estructurales subyacentes sometidos a procedimientos intervencionistas (y que informen de la incidencia de endocarditis infecciosa en los que reciben profilaxis en comparación con los que no, y la incidencia de efectos adversos, incluida la anafilaxia).
En todo caso esta recomendación haría referencia a pacientes sin infección activa o sospecha de infección en la localización donde se va a realizar la intervención. En caso contrario indica que:
- Cualquier episodio de infección en personas con riesgo de EI debería investigarse y tratarse de inmediato para reducir el riesgo de desarrollo de endocarditis.
- Si una persona en riesgo de EI está recibiendo terapia antimicrobiana porque se está sometiendo a un procedimiento gastrointestinal o genitourinario en un sitio donde se sospecha una infección, la persona debería recibir un antibiótico que cubra los organismos que causan la EI.
Además, la guía enfatiza que los profesionales sanitarios deberían ofrecer a las personas con mayor riesgo de EI información clara y coherente sobre la prevención y, entre los mensajes a transmitir, se encuentra el de el riesgo de someterse a procedimientos invasivos, incluidos los procedimientos no médicos como perforaciones corporales o tatuajes.
También desaconsejan las perforaciones corporales y los tatuajes en pacientes con alto riesgo de EI, una GPC malasia publicada en 2017(7) y otra GPC específica sobre profilaxis en procedimientos dentales(8); en ninguna se hace mención a la necesidad de profilaxis en caso de que el paciente decida llevar a cabo estas intervenciones.
En cuanto a los sumarios de evidencia, encontramos información relacionada en:
- Un sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la EI(9) que indica que la prevención primaria en las personas con cardiopatías congénitas es primordial, y la educación del paciente con respecto a la higiene bucal, dental y de la piel, y sobre evitar la realización de tatuajes y “piercings” sigue siendo fundamental.
- Un sumario de evidencia de Uptodate sobre tatuajes en adolescentes y adultos jóvenes(10); sus autores señalan que en su práctica clínica no proporcionan antibióticos profilácticos a pacientes con cardiopatías congénitas antes de tatuarse y hacen referencia a la GPC de 2007 mencionada arriba(3) la cual no recomienda antibióticos profilácticos para pacientes con cardiopatía antes de someterse a arte corporal (tatuajes o perforaciones corporales).
*(Clase de recomendación IIa; nivel de evidencia C-LD [en pacientes con prótesis valvulares transcatéter y los pacientes con material protésico utilizado para la reparación valvular, como anillos y cuerdas de anuloplastia, el nivel de evidencia de la recomendación es B en base a estudios observacionales que demuestran el mayor riesgo de desarrollar EI y el alto riesgo de resultados adversos de la EI en estos subgrupos]); ampliar información sobre clase de recomendación y nivel de evidencia en el texto completo de la guía.
