En base a la información revisada, en todo paciente adulto con una bacteriemia por Staphylococcus aureus (BSA) estaría indicado realizar un estudio ecocardiográfico.
Una guía de práctica clínica (GPC) australiana publicada en 2019(1) aborda el manejo de la BSA y establece que en todos los pacientes se debería realizar un ecocardiograma (dentro de los primeros 7 días). Comenta que la ecocardiografía transtorácica (ETT) es una prueba rápida y no invasiva con buena especificidad pero menor sensibilidad para detectar vegetaciones cardíacas, y que la ecocardiografía transesofágica (ETE) es superior en calidad y mejora la sensibilidad pero, sin embargo, es más invasivo y puede no estar disponible en algunos sitios. En consecuencia, sugiere que la ETE debería utilizarse en subgrupos de pacientes específicos. Concretamente propone el uso de una ETE en:
- Pacientes con una válvula protésica o marcapasos permanente.
- Pacientes con hemocultivos persistentemente positivos después de 72 horas de tratamiento con antibióticos y una ETT negativa.
- Pacientes con características clínicas de endocarditis y una ETT negativa o fallo del tratamiento antimicrobiano.
- Pacientes con insuficiencia cardíaca como complicación de endocarditis.
- Pacientes sin un foco primario obvio, que tienen complicaciones infecciosas metastásicas y una ETT negativa.
- BSA adquirida en la comunidad y una ETT negativa.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el enfoque clínico de la BSA(2) plantea de forma similar que todos los pacientes con BSA deberían someterse a una ecocardiografía para evaluar la presencia de endocarditis. Señala que primero se debería realizar una ETT destacando que la identificación de una vegetación en dicha prueba suele obviar la necesidad de una ETE pero que un resultado negativo no es suficiente para descartar una endocarditis infecciosa (EI).
Explica que la ETE es sustancialmente más sensible que la ETT para la identificación de vegetaciones valvulares pero que, sin embargo, es más costosa y no está exenta de riesgo (complicaciones mayores, como la perforación esofágica, ocurren en aproximadamente 1 de cada 5.000 ETE). Entre las situaciones en las que el sumario considera necesaria la realización de una ETE se incluyen:
- BSA persistente a pesar de la terapia antimicrobiana adecuada.
- Dentro de las primeras 24 a 48 horas de la positividad del hemocultivo.
- Duración desconocida de la bacteriemia (infección adquirida en la comunidad).
- Presencia de material protésico cardíaco.
- Presencia de anomalía valvular predisponente.
- Ausencia de fuente removible que es causa evidente de la bacteriemia.
- Hemodiálisis.
- Presencia de estigmas periféricos de EI.
- Uso de drogas intravenosas.
Se valora como razonable no realizar una ETE en aquellas circunstancias en las que se cumplan todas las condiciones siguientes:
- Bacteriemia nosocomial o asociada a intervención sanitaria.
- Hemocultivos de seguimiento estériles dentro de los cuatro días posteriores al cultivo positivo inicial.
- Ausencia de dispositivo intracardíaco permanente.
- No dependencia de hemodiálisis.
- No signos clínicos de endocarditis o focos secundarios de infección.
- El foco de infección removible se elimina de inmediato, si está presente.
- Defervescencia dentro de las 72 horas del hemocultivo positivo inicial.
Además, en pacientes con complicaciones de EI que justifican un curso prolongado de terapia antibiótica parenteral (como osteomielitis, discitis o absceso epidural), en ausencia de datos de complicaciones cardíacas (en base a los hallazgos clínicos y la ETT) también puede ser razonable omitir la ETE.
El sumario también describe que se han desarrollado varias reglas de predicción clínica* para cuantificar el riesgo de endocarditis entre pacientes con BSA y que, hasta el momento, la evidencia que respalda el uso de la puntuación VIRSTA(3) es la más favorable. Entre las referencias que menciona incluye un estudio prospectivo que incluyó a 477 pacientes con BSA en los que se comparó la precisión de las reglas de predicción clínica POSITIVE, PREDICT y VIRSTA(4). La herramienta VIRSTA fue la más precisa, con un valor predictivo negativo del 99,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 94,9–100) y también tuvo la capacidad discriminatoria más alta (área bajo la curva ROC: 88,9 [IC 95 %, 85,3–92,5]).
En el sumario de evidencia de Dynamed sobre la BSA(5) igualmente se indica que en todo paciente se debería considerar la necesidad de un ecocardiograma para evaluar la presencia de endocarditis. Respecto al papel de la ETE refiere que puede tener mayor sensibilidad que la ETT para la detección de EI en pacientes con BSA (Nivel 2 de DynaMed [ver niveles de evidencia])* y que puede aumentar el diagnóstico de endocarditis clínicamente no sospechada en pacientes con BSA (Nivel 2 de DynaMed [ver niveles de evidencia])*. No obstante, matiza que, si bien la ETE puede aumentar el diagnóstico de endocarditis, los beneficios deben sopesarse frente a los riesgos, bajos pero no insignificantes, de la anestesia y la intubación requeridas.
Se han revisado además GPC sobre el manejo de la EI y en la GPC de la “European Society of Cardiology”(6) de 2015 encontramos que se debería considerar la ecocardiografía en pacientes con BSA (Nivel de evidencia B; clase de recomendación IIb)**. Explica que en pacientes con BSA, la ecocardiografía está justificada dada la frecuencia de EI en este contexto, la virulencia de este organismo y sus efectos devastadores una vez que se establece la infección intracardíaca. Añade que, en estos pacientes, se debería considerar la ETT o la ETE según los factores de riesgo de cada paciente y el modo de adquisición de la bacteriemia.
El sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la EI(7), adopta las recomendaciones de esta guía y sugiere considerar siempre la posibilidad de EI si el paciente tiene BSA y, en consecuencia, solicitar ecocardiografía.
Por último, destacar que entre los resultados consultados tras la búsqueda en las bases de datos de estudios se ha seleccionado un estudio de cohortes retrospectivo realizado en nuestro contexto sanitario(8). El objetivo principal de dicho estudio fue evaluar, en pacientes con BSA, la utilidad de las reglas de predicción clínica PREDICT, VIRSTA y POSITIVE para descartar de forma segura una EI sin necesidad de ETE o ETT. El objetivo secundario fue determinar, en pacientes sin EI, el efecto de la omisión de la evaluación ecocardiográfica sobre la mortalidad de la BSA (en particular en aquellos pacientes identificados como de bajo riesgo de EI), considerando que la omisión del diagnóstico de EI podría causar un exceso de mortalidad.
Durante el periodo de estudio (de enero de 2015 a diciembre de 2020) se identificaron 404 pacientes con un primer episodio de BSA. Se realizó ETT en el 62,3% (n= 250) y ETE en el 32,2% (n= 128). De los 404 pacientes, se diagnosticó EI en 50 (12,4%). La prevalencia de EI en pacientes con puntuaciones en PREDICT, POSITIVE y VIRSTA negativas fue: 3,6% (IC 95% 0,1-6,9%), 4,9 % (IC 95% 2,2-7,7%) y 2,2 % (IC 95% 0,2-4,3%), respectivamente. Los pacientes con VIRSTA negativa y ETT negativa tuvieron una prevalencia de EI del 0,9% (IC 95% 0-2,8%). Después de excluir a los pacientes diagnosticados con EI y aquellos que fallecieron dentro de las 48 h posteriores a la extracción del hemocultivo índice, la realización de una evaluación ecocardiográfica se asoció de forma independiente con una menor mortalidad a los 30 días en un modelo de regresión logística multivariable, incluido el ajuste para la puntuación VIRSTA (odds ratio [OR] 0,24; IC 95% 0,10 –0,54).
Los autores concluyen que, en base a sus datos, ninguna de las reglas de predicción clínica evaluadas puede reemplazar la evaluación ecocardiográfica para descartar EI. Las reglas PREDICT y POSITIVE no fueron suficientes para excluir EI sin una ETE concurrente. En pacientes con puntuación VIRSTA negativa, no estaba claro si la EI podía descartarse solo con una ETT negativa de buena calidad. Además, reseñan que se encontró una asociación entre la no realización de la evaluación ecocardiográfica y una mayor mortalidad a los 30 días, incluso en pacientes con bajo riesgo de EI, lo que podría estar relacionado con la presencia de EI oculta. Por último, consideran que, se necesitan estudios prospectivos bien diseñados con realización sistemática de ETT y ETE para verificar si estas pruebas se pueden evitar de manera segura en algún subgrupo de pacientes.
*Reglas de predicción clínica: Conjunto de criterios clínicos destinados a clasificar a los pacientes con BAS como de alto o bajo riesgo de EI y establecer así la prioridad de la realización de un estudio ecográfico.
**Ver en el texto completo de la guía.
