La información consultada sugiere que la asociación de laxantes estimulantes con la preparación estándar es eficaz para la limpieza intestinal de cara a una colonoscopia. No obstante, debería limitarse a los casos en que sospeche un riesgo de mala preparación intestinal, ya que se ha asociado con un pequeño riesgo de colitis isquémica.
El Sumario de Evidencia (SE) de Dynamed sobre colonoscopias(1) refiere que, el régimen de preparación típico de la colonoscopía incluye beber un gran volumen (4 litros [L]) de solución laxante dentro de las 24 horas previas a la colonoscopia, generalmente polietilenglicol (PEG) o una solución hiperosmótica, como fosfato de sodio (NaP) repartida en dos dosis [(recomendación fuerte de la “United States Multi-Society Task Force” (USMSTF)(2), evidencia de alta calidad)]*. Se consideraría el uso de agentes de limpieza adicionales si el paciente tiene riesgo de tener una mala preparación intestinal (recomendación débil del USMSTF, evidencia de baja calidad)*. En este caso propone añadir a la solución estándar de PEG un laxante estimulante, como por ejemplo sen 12 mg /3 veces, bisacodilo 10 mg, o bien tomar 8 L de solución PEG durante 2 días.
El SE de UpToDate(3) sobre la preparación para la colonoscopia, aunqunque mantiene recomendaciones consistentes con las pautas de la USMSTF(2) con respecto a la elección del preparado laxante, no obstante, prefiere las soluciones electrolíticas equilibradas que contienen polietilenglicol (PEG-ELS, por sus siglas en inglés) ,preparaciones de gran volumen, o preparaciones basadas en polietilenglicol 3350 [PEG-3350 de bajo volumen (2 L)]. Se sugiere administrar la preparación en dos dosis. El PEG 3350 de bajo volumen con bisacodilo está disponible sin receta en EEUU, aunque los autores de este SE sugieren no utilizar preparados de bisacodilo, ya que se ha asociado con un pequeño riesgo de colitis isquémica (Grado 2C)*
Se ha seleccionado un metanálisis(4) en el que se analiza la eficacia de una preparación intestinal con PEG, de bajo volumen, más bisacodilo para la preparación intestinal antes de la colonoscopia. Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados en revistas revisadas por pares, que compararon PEG de bajo volumen con bisacodilo versus preparaciones de gran volumen de PEG en sujetos adultos. Seis estudios (N=1.540) cumplieron los criterios de inclusión. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el PEG de 2 L con bisacodilo y el PEG de 4 L en cuanto al número de resultados satisfactorios [odds ratio (OR) 0,86; intervalo de confianza (IC) 95 %: 0,45-1,63, P = 0,64), resultados excelentes (OR 1,08; IC 95 % : 0,78-1,50, P = 0,63), o preparaciones intestinales deficientes (OR 0,68; IC del 95 %: 0,35-1,34, P = 0,27). Se encontró una disminución estadísticamente significativa de las náuseas (OR 0,57; IC del 95 %: 0,36-0,89, P = 0,01), los vómitos (OR 0,57; IC del 95 %: 0,40-0,81, P <0,01) y la hinchazón (OR 0,65; IC del 95 % : 0,49-0,87, P<0,01) a favor del PEG de 2 L con bisacodilo en comparación con 4 L de PEG. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para el dolor abdominal (P = 0,62). Los autores concluyen que el PEG de 2 L con bisacodilo demuestra menos efectos no deseados sin afectar negativamente la preparación intestinal.
También se ha seleccionado un ECA(5) en el que se comparó la eficacia de la limpieza intestinal entre los grupos de 2 L de PEG más ácido ascórbico (PEG-Asc) (control) y 1 L de PEG-Asc más supositorios de bisacodilo (supositorios), como objetivo secundario se investigó las complicaciones y la tolerabilidad entre los dos grupos. Se incluyeron 168 pacientes programados para colonoscopia en los que no se detectaron diferencias significativas en las características iniciales. La eficacia de la limpieza intestinal se evaluó mediante la Escala de preparación intestinal de Boston (BBPS, por sus siglás en inglés) y los efectos secundarios se estudiaron mediante cuestionarios. La puntuación total de BBPS fue de 7,93 ± 1,06 y 7,74 ± 1,02 en los grupos de control y supositorios, respectivamente (P = 0,22). La incidencia de dolor abdominal y náuseas no fue estadísticamente diferente, mientras que las alteraciones del sueño y malestar anal fue mayor en el grupo control (P = 0,00). En base a los resultados los autores concluyen que un litro de PEG-Asc con supositorio de bisacodilo produjo un resultado de limpieza intestinal equivalente y con menor incomodidad para el paciente, en comparación con 2 L de PEG-Asc. Por lo tanto, consideran que PEG-Asc con supositorio de bisacodilo representa una alternativa potencial y aumenta el cumplimiento del paciente con la preparación intestinal.
En nuestro contexto sanitario, la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Española de Gastroenterología(6) indica que la administración de enemas, bisacodilo (Dulcolaxo®) o metoclopramida (Primperán®) como complemento a la toma de la dosis estándar de PEG (gran volumen) no ha demostrado mejorar ni la preparación del colon ni la tolerancia del paciente, por lo que no se recomiendan. Sin embargo, señala que sí que mejoran la eficacia de las preparaciones con PEG de volumen reducido(7) (grado de recomendación B, nivel de evidencia 2b)*. Recoge que las preparaciones con PEG de volumen reducido (2 L) combinadas con bisacodilo (Halflytely®) o citrato magnésico son igual de eficaces que las preparaciones estándar de PEG y se toleran mejor, por lo que son una alternativa aceptable.
En un protocolo(8) de preparación para colonoscopia en nuestro contexto asistencial, se menciona el uso de otros preparados de bajo volumen para administrar previamente a la prueba (Citrafleet® y Moviprep®) que pueden utilizarse indistintamente además de un peristáltico intestinal como Dulcolaxo® (Bisacodilo). En este protocolo se indica la toma de 2 comprimidos de Dulcolaxo®, 24 horas antes de la prueba y el preparado prescrito (Citrafleet® o Moviprep®).
Respecto a estos preparados, la ficha técnica del producto MOVIPREP®(9), cuyo principio activo es el macrogol, laxante osmótico, en el apartado advertencias y precauciones especiales de empleo recoge que MOVIPREP® debe utilizarse con precaución en pacientes con factores de riesgo conocidos de colitis isquémica o en caso del uso concomitante de laxantes estimulantes (como bisacodilo o picosulfato sódico).
