En base a la información que aporta el sumario de evidencia de Uptodate(1) que aborda el manejo del paciente adulto con colitis ulcerosa (CU) refractaria a los esteroides (CURE), se considera que los pacientes tienen una CURE cuando no tienen una respuesta clínica significativa a los glucocorticoides, hasta dosis de prednisona de 40 a 60 mg/día (o equivalente), tras 30 días de terapia oral o de 7 a 10 días de terapia intravenosa (IV).
Un subconjunto de pacientes con CURE que están en tratamiento con glucocorticoides orales puede lograr una respuesta clínica al cambiar a glucocorticoides IV (típicamente metilprednisolona de 40 a 60 mg diarios en dosis única o dividida, o equivalente).
Los pacientes que no responden a los glucocorticoides IV después de 3 a 7 días deberían ser tratados con ciclosporina o infliximab (grado de recomendación 1A: recomendación fuerte, aplicable a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias sin reservas) que se indica tienen una seguridad y eficacia similar en pacientes con colitis grave aguda refractaria a los esteroides IV.
La decisión de elegir infliximab versus ciclosporina en pacientes hospitalizados con CURE se indica dependería de varios factores. Los autores comentan que:
- Utilizan la ciclosporina en aquellos pacientes refractarios a los glucocorticoides IV como "terapia puente" a corto plazo para posteriormente pasar a un tratamiento con inicio de acción más lento con medicamentos de acción más prolongada (azatioprina o 6-mercaptopurina).
- Usan la dosificación estándar de infliximab (5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas y cada 8 semanas después):
- en pacientes que responden a glucocorticoides IV pero que no pueden hacer la transición a esteroides orales o permanecer bien con los esteroides orales (presentan recaídas dentro de las 12 semanas después de la reducción gradual del esteroide);
- en pacientes que no pueden tolerar la azatioprina / 6-mercaptopurina o en los que no ha sido efectivo el tratamiento con azatioprina / 6-mercaptopurina (recaída al ir disminuyendo los glucocorticoides después de 12 a 24 semanas de dosis completa de azatioprina / 6-mercaptopurina);
- en pacientes con hipertensión, enfermedad renal, trastornos convulsivos u otras comorbilidades importantes, que no son buenos candidatos para el uso de ciclosporina;
- y en pacientes que no son capaces o no están dispuestos a cumplir los estrictos requisitos de dosificación y monitorización mientras están en tratamiento con ciclosporina.
Si, tras iniciar el tratamiento con infliximab/ciclosporina, no se observa una respuesta en 7 a 10 días, se recomienda la cirugía.
Se señala además que:
- se necesitan estudios para identificar el régimen de dosificación óptimo factor de necrosis antitumoral en CU grave;
- los estudios sobre el tratamiento secuencial de ciclosporina e infliximab (en cualquier orden) han mostrado datos de eficacia mixta y debido a las tasas de eventos adversos se argumenta que no se debe intentar tratar con ambos agentes farmacológicos.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre la CU(2) establece de forma similar que la ciclosporina y el infliximab pueden ser igualmente eficaces en pacientes con CU grave aguda refractaria a los esteroides IV (nivel de evidencia 2 [nivel medio])[Ver niveles de evidencia de Dynamed]
Y dos revisiones sistemáticas de 2014 y 2013(3,4) concluyen de forma similar que infliximab y ciclosporina son comparables cuando se usan como terapia de rescate en pacientes con CURE aguda severa.
En cuanto a las dosis a utilizar, no se han encontrado recomendaciones concretas pero en términos generales se menciona:
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Infliximab 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, y luego cada 8 semanas (administrado vía IV).
-
Ciclosporina 2 mg/kg/día, vía IV, con ajuste posterior en base a los niveles sanguíneos
De entre las recomendaciones que ofrece una guía de práctica clínica canadiense sobre el tratamiento del paciente adulto hospitalizado con CU grave(5) destacamos:
- La ciclosporina IV o el infliximab son una elección apropiada para los pacientes seleccionados que los que ha fracasado la terapia con corticosteroides IV. (Grado de recomendación: 1A)*. La elección del tratamiento depende del equilibrio entre los riesgos y beneficios de las opciones, la experiencia del médico con estos agentes y las preocupaciones y preferencias del paciente.
- Debe tomarse una decisión con respecto a la respuesta a infliximab o ciclosporina dentro de los 5-7 días después del inicio de dicha terapia. (Grado de recomendación: 1C)*
- La ciclosporina y el infliximab deben utilizarse en centros con experiencia y apoyo adecuados en su uso. (Grado de recomendación: 1C)*
- Los pacientes que responden a la ciclosporina IV deben cambiar el tratamiento a ciclosporina oral; posteriormente debe iniciarse azatioprina o 6-mercaptopurina. (Grado de recomendación: 1C)*
- Los pacientes que responden a una sola infusión de infliximab deben recibir dos dosis adicionales de inducción a las 2 y 6 semanas, seguido de terapia de mantenimiento con infliximab. (Grado de recomendación: 1B)*
- Se debe evitar la terapia de rescate secuencial con ciclosporina e infliximab. (Grado de recomendación: 1B)*
- En los pacientes que no responden al infliximab o ciclosporina en un plazo de 5 - 7 días es aconsejable la cirugía.(Grado de recomendación: 1B)*
No se hacen recomendaciones en cuanto a las dosis pero la dosis de infliximab que se menciona en el documento es de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, y luego cada 8 semanas y, respecto a ciclosporina se sugiere una dosis de inicio baja (2 mg/kg/día IV) seguida de un ajuste de la dosis de acuerdo con los niveles sanguíneos.
En un informe de evaluación de tecnologías sanitarias de NICE sobre el uso de infliximab, adalimumab y golimumab para el tratamiento de la CU activa moderada-severa después del fracaso de la terapia convencional(6), indica sobre la dosis de infliximab que, tanto para adultos como para la población pediátrica, la dosis recomendada de infliximab es de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, y luego cada 8 semanas, (administrado vía IV).
*Ver en texto completo de la guía.
