En base a la documentos seleccionados, el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (colitis ulcerosa [CU] y enfermedad de Crohn [EC]) aumenta el riesgo del paciente de padecer un evento trombótico venoso, riesgo que es mayor durante las hospitalizaciones (bien por causa relacionada con la enfermedad o por otras causas) y en fase de agudización. Como implicación práctica de estos hallazgos, en pacientes adultos hospitalizados en ausencia de contraindicación, se recomienda la profilaxis anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM), dosis bajas de heparina no fraccionada o fondaparinux.
Los sumarios de evidencia consultados sobre el manejo de la CU(1,2) o la EC(3,4) coinciden en destacar el incremento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y embolismo pulmonar que presentan los pacientes con EII en los estudios de cohortes realizados (tanto a nivel poblacional como en pacientes hospitalizados).
Así por ejemplo, en un estudio de cohortes prospectivo(5), en el que se incluyeron 13.756 pacientes con EII y 71.672 controles pareados, se desarrolló TEV en el 1% de los pacientes con EII frente al 0,2% de los controles. El riesgo absoluto de TEV en pacientes con EII (hazard ratio [HR] en comparación con controles pareados) fue de:
- 2,6 por 1.000 por personas-años globales (HR 3,4; intervalo de confianza [IC] del 95% 2,7 a 4,3)
- 9 por 1.000 personas-años en el momento de la agudización (HR 8,4; IC del 95% 5,5 a 12,8)
- 6,4 por 1.000 personas-años en el momento del brote durante los períodos no hospitalizados (HR 15,8; IC del 95%: 9,8 a 25,5)
- 37,5 por 1.000 personas-años en el momento del brote durante períodos hospitalizados (HR 3,2; IC del 95%: 1,7 a 6,3)
En otro estudio de cohortes prospectivo de 2004(6) (618 pacientes con EII, 243 con artritis reumatoide, 207 con enfermedad celíaca, y 707 controles pareados), el antecedente de TEV confirmado radiográficamente se encontró en el 6,2% de los pacientes con EII y en el 1,6% de los controles pareados (p <0,001; odds ratio [OR] 3,6; IC del 95% 1,7-7,8). Las diferencias no fueron significativas en pacientes con artritis reumatoide (2,1% vs. 2,5%) o enfermedad celíaca (1% frente a 1,9%).
Por su parte, en otro estudio de cohortes(7), realizado concretamente en pacientes con EII hospitalizados, se compararon las tasas de TEV entre los pacientes dados de alta con o sin el diagnóstico de EII; se cuantificó también el impacto de la TEV en la utilización de recursos y en la mortalidad intrahospitalaria mediante un análisis de regresión. Tras el ajuste multivariante, tanto las altas con diagnóstico de CU (OR 1,85; IC del 95%: 1,70 a 2,01) como las altas con EC (OR 1,48; IC del 95%: 1,35-1,62) tuvieron tasas más elevadas de TEV en comparación con las altas de pacientes en los que no existía el diagnóstico de EII. La prevalencia de TEV fue mayor entre los pacientes con CU que entre los pacientes con EC (OR 1,32; IC del 95%: 1,17-1,48). Entre los pacientes con EC, enfermedad fistulosa activa se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de TEV (OR 1,39; IC del 95%: 1,13 a 1,70). El TEV se asoció con una mayor mortalidad en los pacientes con EII (OR ajustado 2,50; IC del 95%: 1,83 a 3,43). Este exceso de mortalidad por TEV ajustado por edad y comorbilidad fue 2,1 veces mayor en pacientes con EII que en los pacientes sin EII (p <0,0001). Además los pacientes con EII con TEV tuvieron una estancia más larga (11,7 vs. 6,1 días; p <0,0001) y un mayor impacto económico.(47.515$ vs. 21.499$; p <0,0001).
Además en otro estudio de cohortes(8) se evaluó en riesgo de recurrencia en pacientes con antecedentes de TEV (2.811 pacientes con EII y 1.255 pacientes sin EII) y la probabilidad de recurrencia 5 años después de la interrupción del tratamiento anticoagulante fue mayor entre los pacientes con EII que los pacientes sin EII (33,4%; IC del 95%: 21,8 a 45,0 vs. 21,7%; IC del 95%: 18,8 a 24,6; p = 0,01). Tras ajustar por posibles factores de confusión, la EII fue un factor independiente de riesgo de recurrencia (HR= 2,5; IC del 95%: 1,4 a 4,2; p = 0,001).
Tres recientes meta-análisis de estudios observacionales controlados(9-11) (entre los que se incluyen los referenciados arriba) revisan el riesgo de TEV en pacientes con EII y concluyen de forma similar que existe un riesgo en torno a 2 veces mayor de TEV entre los pacientes con este diagnóstico que entre los que no lo presentan.
Un documento de consenso(12) publicado en 2014 sobre el riesgo la prevención y el tratamiento del TEV en pacientes con EII plantea en cuanto al riesgo tromboembólico de estos pacientes que*:
- En general, los pacientes con EII tienen alrededor de 3 veces mayor riesgo de TEV, en comparación con la población general, con un riesgo absoluto mucho más alto en el ámbito hospitalario en comparación con el entorno no hospitalario. (Evidencia de baja calidad en base a la clasificación GRADE)
- La situación de enfermedad activa moderada-grave es un factor importante que aumenta el riesgo de TEV en la EII y debe ser considerado un factor desencadenante. (Evidencia de baja calidad en base a la clasificación GRADE)
- El riesgo de TEV durante una hospitalización por brote de la EII se estima que es 6 veces más alta que durante un brote que no precisa ser hospitalizado. (Evidencia de baja calidad en base a la clasificación GRADE)
Respecto a la tromboprofilaxis, las recomendaciones que se establecen en adultos son*:
- En pacientes con EII que son hospitalizados con brote moderado-severo sin sangrado severo, se recomienda tromboprofilaxis anticoagulante con HBPM, dosis bajas de heparina no fraccionada o fondaparinux sobre ninguna profilaxis. (GRADE: recomendación fuerte; calidad de evidencia baja)
- En pacientes con EII que son hospitalizados por indicaciones no relacionadas con su EII, incluyendo aquellos en remisión clínica, sugerimos tromboprofilaxis anticoagulante. (GRADE: recomendación débil; calidad de evidencia baja)
- En pacientes con EII hospitalizados con hemorragia digestiva no grave relacionada con su enfermedad, sugerimos tromboprofilaxis anticoagulante. (GRADE: recomendación débil; calidad de evidencia baja)
- En pacientes con EII hospitalizados que tienen sangrado gastrointestinal grave relacionado con su enfermedad, sugerimos tromboprofilaxis mecánica (preferiblemente compresión neumática intermitente) sobre ninguna profilaxis. (GRADE: recomendación débil; calidad de evidencia baja)
- Si el sangrado deja de ser grave, sugerimos tromboprofilaxis anticoagulante en sustitución de tromboprofilaxis mecánica. (GRADE: recomendación débil; calidad de evidencia baja)
- En pacientes con EII que han sido sometidos a cirugía mayor abdominopélvica o cirugía general, se recomienda tromboprofilaxis anticoagulante durante la hospitalización frente a ninguna profilaxis. (GRADE: recomendación fuerte; calidad de evidencia moderada)
- En los pacientes ambulatorios que presentan un brote de su EII y que no han tenido un TEV anterior, no se recomienda la tromboprofilaxis anticoagulante. (GRADE: recomendación fuerte; calidad de evidencia baja)
- En pacientes ambulatorios con EII con un TEV anterior que ya no están en tratamiento con anticoagulación se sugiere tromboprofilaxis anticoagulante durante las reagudizaciones moderadas-graves de la EII a menos que todos los anteriores episodios de TEV ocurrieran después de cirugía mayor. (GRADE: recomendación débil; evidencia de muy baja calidad)
- En mujeres embarazadas con EII que se han sometido a una cesárea, se sugiere tromboprofilaxis anticoagulante durante la hospitalización frente a ninguna profilaxis. (GRADE: recomendación débil; evidencia de baja calidad)
Por último comentar que en una guía de práctica clínica (GPC) sobre la prevención del TEV(13) y en dos sumarios de evidencia sobre tromboprofilaxis en pacientes médicos(14,15) se identifica la EII como un factor de riesgo para el desarrollo de TEV y entre las recomendaciones de la GPC encontramos que*:
- En pacientes médicos agudos hospitalizados con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad respiratoria grave o que están confinados a la cama y tienen uno o más factores de riesgo, incluyendo el cáncer activo, TEV anterior, sepsis, enfermedad neurológica aguda o EII, se recomienda tromboprofilaxis con HBPM (Grado de recomendación 1A), heparina no fraccionada a baja dosis (Grado de recomendación 1A), o fondaparinux (Grado de recomendación 1A).
*Ver grados de recomendación y niveles de evidencia en los textos completos de los documentos.
