En base a la documentación seleccionada la evidencia disponible (respecto a la eficacia y seguridad) es insuficiente para recomendar la utilización del trasplante de microbiota fecal (TMF) en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII; colitis ulcerosa [CU] y enfermedad de Crohn [EC]) y su uso debería restringirse al contexto de un ensayo clínico aleatorio (ECA).
Un documento de consenso canadiense sobre el TMF(1), de febrero de 2014, indica respecto a su papel terapéutico en pacientes con EII que, hasta esa fecha sólo se habían publicado pequeñas series de casos y con resultados variables y que, aunque de forma global los datos de estos estudios observacionales sugerían que algunos pacientes con CU podrían responder al TMF, era imposible hacer cualquier conclusión acerca de su eficacia hasta no obtener información de ensayos controlados aleatorios bien diseñados (en ese momento en marcha). Destacan, además, que aún es más limitada la experiencia observacional con TMF en la enfermedad de Crohn, y que no había no había ensayos clínicos para esta indicación registrados. Por tanto, en ausencia de datos controlados que mostrasen una clara eficacia, el TMF se considera debería únicamente realizarse para el tratamiento de la EII (EC o CU) en el contexto de un ensayo clínico.
Se reseña en el documento la ausencia de un protocolo estandarizado de cribado de los donantes y las dudas existentes (debido a la carencia de datos) en cuanto a los potenciales eventos adversos, a corto y largo plazo. En base a esto y hasta que la información adecuada esté disponible, se plantea que los pacientes sometidos a TMF, cuando no existe un tratamiento alternativo, deben ser cuidadosamente asesorados sobre los eventos adversos identificados y sobre la posibilidad de riesgos desconocidos, cuando dan su consentimiento informado para el procedimiento. Además, la seguridad del TMF en pacientes inmunodeprimidos aún no se ha estudiado formalmente y estos pacientes pueden constituir una población en especial situación de riesgo (aunque estudios que incluyeron pacientes sometidos a una variedad de tratamientos inmunosupresores y TMF no reportaron resultados graves).
Como conclusión se establece que la evidencia disponible es insuficiente para recomendar el TMF en pacientes con EII y que sólo se debería ofrecer en el contexto de un estudio clínico; hay una necesidad urgente de estandarizar cómo los donantes de un TMF son cribados; y se recomienda que en todos los grupos sometidos a un TMF terapéutico se deberían establecer registros de potenciales eventos adversos, a corto y largo plazo.
Un sumario de evidencia de Dynamed, actualizado en enero de 2015(2), revisa la utilización clínica del TMF y respecto a su aplicación en pacientes con EII indica que su uso para el tratamiento de esta patología está en fase de investigación. Señala que hay insuficiente evidencia para determinar la eficacia del TMF en pacientes con EII (nivel de evidencia 3 [se carece de evidencia directa]); que aún no definido la dosis óptima, la forma de administración, y las indicaciones; y que la respuesta puede diferir en la CU frente a la EC.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la CU refractaria a esteroides o esteroide-dependiente(3), incluye el TMF entre los tratamientos experimentales comentando que aunque la evidencia disponible se limita a informes de casos que muestran resultados variables, los datos sugieren que el TMF tiene el potencial de ser un tratamiento eficaz y seguro para la colitis ulcerosa cuando los tratamientos convencionales han fracasado pero que, sin embargo, se necesitan más ECAs para establecer el papel del TMF en esta patología.
En ambos sumarios se hace referencia a 3 revisiones sistemáticas (RS)(4-6) en las que se evalúa la eficacia del TMF en pacientes con EII:
En la más reciente de las RS(4), de diciembre de 2014, se analizaron los datos de 18 estudios entre los que se incluían 9 estudios de cohortes prospectivos, 5 series de casos,3 informes de casos y un ECA. Las publicaciones aportaron datos de 122 pacientes (79 con CU; 39 con EC; y 4 con EII sin clasificar). Los estudios incluyeron pacientes pediátricos y/o adultos y el rango de edad de los participantes fue desde los 7 años a los 64 años. El seguimiento clínico de los pacientes osciló entre 1 semana y 13 años con una mediana de 1,5 meses. De los 122 pacientes incluidos, 3 pacientes fueron excluidos del análisis debido a intolerancia al enema del TMF.
En general, el 45% (54/119) de los pacientes alcanzaron la remisión clínica durante el seguimiento. Excluyendo las series e informes de casos la tasa de remisión clínica fue del 36,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 17,4% -60,4%; en el análisis de 9 estudios de cohortes con 70 pacientes).
Respecto a la seguridad de la técnica se comenta que los resultados del análisis sugieren que el TMF es generalmente bien tolerado y seguro; aunque múltiples estudios informan de fiebre (predominantemente autolimitada) post-TMF, la mayoría considera estos síntomas post-administración como una consecuencia de los procedimientos de administración en sí mismos. No obstante, los efectos inmunológicos a largo plazo o la aparición de infecciones latentes no pueden ser evaluados debido a un seguimiento relativamente corto.
Las dos RS previas(5,6), que sólo incluyeron estudios observacionales, también revelaron resultados clínicos asociados al TMF:
- En una de las RS(5) 12 estudios evaluaron el TMF en 111 pacientes con EII (el 87,4% tenían CU; el 12% de los pacientes tenían una infección por C. difficile; y el 2,7% tenían tanto CU com infección por C. difficile). Se encontró que el tratamiento fue exitoso (se define como la resolución o mejoría de los síntomas) en el 78,4% de los casos.
- En la otra RS(6), con 17 series de casos que cumplieron los criterios de inclusión y un total de 41 pacientes con EII (27 con CU, 12 con EC, y 2 sin clasificar). En el análisis combinado de los pacientes que recibieron trasplante fecal para el manejo de la EII se encontró una reducción de los síntomas en el 76% de los casos (19 de 25 pacientes); el cese de la medicación para la EII dentro de 6 semanas en el 76% de los pacientes (13 de 17 pacientes); y la remisión de la enfermedad en el 63% (15 de 24 pacientes).
Se han localizado además 2 ECAs(7,8) de reciente publicación:
- En el ECA de Moayyedi et al(7), definido como triple ciego, 75 pacientes con CU activa sin diarrea infecciosa se asignaron al azar a un grupo tratamiento (TMF 50 ml, a través de un enema de donantes anónimos sanos; n = 38) o un grupo placebo (50 ml de enema de agua; n = 37). El procedimiento fue realizado una vez por semana durante 6 semanas. El resultado primario fue la remisión de la CU, definida como una puntuación de Mayo ≤ 2 con una puntuación endoscópica de Mayo de 0, en la semana 7. Setenta pacientes completaron el ensayo (3 abandonaron entre el grupo placebo y 2 del grupo tratamiento). Nueve pacientes que recibieron TMF (24%) y 2 que recibieron placebo (5%) estaban en remisión a las 7 semanas (una diferencia en el riesgo estadísticamente significativa del 17%; IC del 95%: 2% -33%). No hubo diferencia significativa en los eventos adversos entre los grupos. Tres de los 4 pacientes con CU ≤1 año entraron en remisión, en comparación con 6/34 de aquellos con CU > 1 año (p = 0,04 prueba exacta de Fisher). Se concluía que el TMF induce la remisión en un porcentaje significativamente mayor de pacientes con CU activa que el placebo, sin diferencias en los eventos adversos. parecen afectar a los resultados. Además del tiempo de progresión de la enfermedad parecían influir en los resultados las características del donante (7 de los 9 pacientes en remisión después del TMF recibieron la materia fecal de un único donante).
- En el ECA de Rossen et al(8) pacientes con CU leve o moderadamente activa (n = 50) fueron asignados a recibir un TMF con heces de donantes sanos o recibir microbiota fecal autóloga (grupo control); se administraron ambas muestras a través de un tubo naso-duodenal al inicio del estudio y 3 semanas más tarde. En el análisis por intención de tratar, 7/23 pacientes que recibieron TMF de donantes sanos (30,4%) y 5/25 controles (20,0%) alcanzaron el objetivo primario de remisión clínica (p = 0,51) . En el análisis por protocolo, 7/17 pacientes que recibieron TMF de donantes sanos (41,2%) y 5/20 de los controles (25,0%) alcanzaron el objetivo primario (p = 0,29). Los eventos adversos graves se produjeron en 4 pacientes (2 en el grupo de TMF), pero éstos no se consideran relacionados con el TMF. A las 12 semanas de la microbiota de los pacientes respondedores en el grupo de TMF fue similar a la de sus donantes sanos. En este caso, se concluye que no hubo diferencia estadísticamente significativa en la tasa de remisión clínica y endoscópica entre los pacientes con CU que recibieron un TMF de donantes sanos y los que recibieron su propia microbiota fecal, lo cual se justifica puede ser debido al número limitado de pacientes analizados.
En cuanto a la EC, no se han localizado ECAs pero en una reciente serie de casos(9) el TMF mostró mejorar la actividad de la enfermedad en pacientes con EC refractaria:
En el estudio se incluyeron 30 pacientes (edad media 38 años, el 64,5% varones) con EC refractaria (definida como puntuación en el Índice Harvey-Bradshaw ≥ 7) que fueron tratados con un único TMF mediante infusión endoscópica a nivel del intestino medio. La tasa de mejoría clínica (definida como más de 3 puntos de disminución en la puntuación del índice Harvey-Bradshaw) y la de remisión clínica (resultado del índice de Harvey-Bradshaw ≤ 4) en el primer mes fue del 86,7% (26/30) y 76,7% (23/30), respectivamente. A los 6 meses las tasas de mejoría y remisión fueron del 66,7% (20/30) y del 60% (18/30). El peso corporal del paciente aumentó después del TMF, y también mejoraron los niveles de hemoglobina y albúmina, y el perfil lipídico. El TMF mostró adicionalmente un efecto significativo rápido y continuo en el alivio del dolor abdominal sostenido asociado a la EC.
Por último consideramos de interés una revisión narrativa sobre el TMF(10) por haber sido realizada en nuestro entorno, por su actualidad y por la visión global y práctica que hace del procedimiento. En cuanto al empleo del TMF en la EII, concluye de forma similar a lo comentado que “la evidencia disponible es insuficiente para recomendar el TMF en EII, y este solo debe plantearse en el contexto de ensayos clínicos aleatorizados”.
