Existen dos preguntas previas formuladas al servicio Preevid sobre las recomendaciones acerca de la vacunación del VPH en pacientes diagnosticadas de carcinoma in situ de cuello uterino y de displasia cervical (ver enlaces más abajo). La búsqueda se ha actualizado, confirmándose que la vacunación podría estar indicada, aunque haya lesiones cervicales previas provocadas por una infección del VPH debido a que puede proteger de la infección por otros serotipos. Sin embargo, es importante aclarar que la vacunación no modifica la historia natural de la lesión, ni contribuye a eliminar la infección preexistente. En un estudio de cohortes en el que se estudiaron pacientes diagnosticadas de neoplasia intraepitelial cervical grado 2-3 y que fueron tratadas con electrocirugía y posteriormente vacunadas, frente a no vacunadas, se observó una menor tasa de recurrencias en aquellas que habían sido vacunadas.
En el sumario de evidencia de Dynamed sobre la vacuna del VPH(1), actualizado en Febrero de 2015, se recoge que la vacunación no acelera el aclaramiento viral en pacientes con infección por VPH (nivel de evidencia 3), aunque puede ser administrada en pacientes con o sin exposición previa a VPH, con resultados anormales en el test de Papanicolau, con positividad para el test de ADN de VPH, o con verrugas genitales. No protege frente a lesiones producidas por serotipos incluidos y no incluidos en la vacuna en aquellos individuos expuestos previamente. No está indicada para el tratamiento de verrugas genitales ni de lesiones precancerosas, displasia o cáncer anal, vaginal, vulvar o de cérvix.
En un sumario de evidencia de Uptodate sobre el uso de las vacunas del VPH(2), actualizado en Enero de 2015, se concluye que la presencia de verrugas genitales, una citología anormal o la positividad para el test de ADN para el VPH no es indicativo de infección por cualquiera de los serotipos de la vacuna (y de hecho, no son contraindicaciones para la vacunación del VPH); y que la vacuna aún podría proteger de infección por otros serotipos incluidos en la misma que no hayan sido adquiridos.
En otro sumario de evidencia de Uptodate acerca del tratamiento y seguimiento de las neoplasias intraepiteliales cervicales(3), actualizado en Agosto de 2014, se recoge la recomendación del “Center for Disease Control and Prevention” sobre la vacunación de VPH a aquellas mujeres candidatas según los rangos de edad, sin tener en cuenta anormalidades en los resultados de los tests para el cribado de cáncer de cérvix o la presencia de verrugas genitales. Así mismo, aclara que la vacuna no tiene efecto terapéutico sobre las neoplasias cervicales o infecciones por VPH previas.
De hecho, la guía de práctica clínica (GPC) del “Advisory Committee on Immunization Practices”(4) de 2014 recomienda la vacunación en mujeres (hasta los 26 años) con o sin historia de exposición previa, sin tener en consideración si tienen o no un resultado anormal del test de Papanicolau, infección conocida por VPH, lesiones precancerosas asociadas a VPH o verrugas genitales. Aunque la vacunación es menos beneficiosa en aquellas mujeres que han sido infectadas por uno o más de los serotipos incluidos en la vacuna, no se recomienda realizar cribado mediante test de Papanicolau o de VPH previa la administración de la vacuna. Se debe informar a estas pacientes de que la vacuna no tendrá ningún efecto terapéutico sobre lesiones o neoplasias intraepiteliales cervicales secundarias a infección previa por VPH y que el beneficio será menor que si hubieran sido vacunadas antes de haber iniciado las relaciones sexuales.
En un estudio de cohortes retrospectivo(5), publicado en 2013, en el que se incluyeron 737 pacientes con edades entre 20-45 años con diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical grado 2-3, y a las que se trató con electrocirugía, se concluyó que las mujeres sometidas a excisión electroquirúrgica y que posteriormente recibieron la vacuna cuatrivalente, tuvieron menores tasas de recurrencia en el seguimiento a corto plazo (con una mediana de 3,5 años), incluso en aquellas previamente positivas para VPH 16 o 18 (2,5% en vacunadas versus 8,5% en no vacunadas, p <0,05).
En otro estudio de cohortes(6) publicado en 2014, en el que se incluyeron 3541 mujeres mayores de 15 años que habían recibido la vacuna cuatrivalente, se estudió la efectividad de la misma para la prevención de displasia cervical y se concluyó que un porcentaje estadísticamente significativo de mujeres vacunadas podrían no estar protegidas frente a la aparición de lesiones de alto grado y displasia, especialmente si fueron vacunadas después de los 18 años o presentaban una citología anormal previa a la vacunación.
Existe un documento de consenso sobre la vacunación frente al virus del papiloma humano, publicado en 2011, de las Sociedades Científicas Españolas(7), en el que se recomienda la vacunación de mujeres después del tratamiento de lesiones intraepiteliales de cuello de útero, vagina y vulva o de verrugas genitales (calidad de la evidencia B). El cribado citológico y/o virológico no es una condición previa para la decisión de vacunar..
La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá, en 2011 publicó un documento de consenso(8) en el que se afirmaba que la eficacia de la vacuna es mayor cuando si se administra previamente a la exposición al VPH, no influyendo sobre el curso de infecciones preexistentes.
La Academia Americana de Pediatría, en 2012, publicó un documento de consenso(9) en el que hablaba de que la actividad sexual previa no es una contraindicación para la vacunación del VPH. Aquellas pacientes infectadas con un serotipo podrían obtener beneficio por protección frente a otros serotipos incluidos en la vacuna. No se recomienda realizar tests para la comprobación de exposición previa al VPH. La vacuna se puede administrar en mujeres con resultados anormales del test de Papanicolau. No hay ningún beneficio terapéutico derivado de las vacunas.
El colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, en 2014 publicó un documento de consenso(10) del comité de recomendaciones en el que se afirmaba que se podían administrar las vacunas para el VPH en pacientes con neoplasias intraepiteliales cervicales o verrugas genitales, aunque la administración no se realiza con intención de tratar las anormalidades en las citologías cervicales, las verrugas genitales o un test positivo para ADN de VPH.
La GPC de 2014 de la Organización Mundial de la Salud para el control del cáncer de cérvix(11) sugiere que las vacunas no tratan la infección por VPH o las lesiones secundarias a ella, ni tampoco tienen efecto en la progresión de las mismas en pacientes que ya estaban infectadas en el momento de la administración de la vacuna, razón por la que se recomienda la vacunación previa al inicio de la actividad sexual.
*En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autora, durante su estancia formativa en el servicio Preevid, Mª del Mar Muñoz Ayuso, médico residente de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
