Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC)(1-6) sobre el manejo del paciente con cáncer de próstata (CP) concluímos que ante un paciente con enfermedad localizada y cáncer de riesgo intermedio (en base al grado histológico, Gleason = 7) estarían indicados tanto la prostatectomía radical (PR) como la radioterapia (RT) externa (asociada la RT a tratamiento hormonal neoadjuvante y adjuvante). La decisión sobre el tratamiento a elegir tendría que tomarse de forma consensuada con el paciente en base a su comorbilidad, los síntomas que acompañan a la enfermedad y sus expectativas (tras la exposición de las ventajas y riesgos asociados a cada una de las opciones terapéuticas). Para la toma de decisiones se puede utilizar, por ejemplo, una herramienta para la ayuda a la toma de decisiones compartida en pacientes con CP realizada en nuestro entorno y publicada en 2010(7).
En dos de las GPC(5,6) se plantea como opción a valorar en algunos pacientes (seleccionados de forma individualizada en base a las características del tumor) la vigilancia activa con controles periódicos del paciente y el paso a terapia activa (PR o RT) en caso de detección de progresión de la enfermedad.
Entre las distintas formas de clasificar al paciente con CP se encuentra la clasificación según el grado histopatológico (Gleason). El sistema de gradación propuesto por Gleason et al se basa en la realización de un examen, por parte de un anatomopatólogo, de tejido prostático obtenido por biopsia. El resultado es un índice de anormalidad media del tejido, que puede adoptar valores entre 2 y 10. La clasificación según Gleason es la siguiente:
- GX No se puede evaluar el grado de diferenciación.
- G1 Bien diferenciado (anaplasia débil): Gleason 2–4.
- G2 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada): Gleason 5–6.
- G3–4 Pobremente diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia): Gleason 7–10.
Ante la ausencia de información asumimos que el paciente sobre el que versa la pregunta presenta un CP localizado (aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de próstata sin extensión fuera de la cápsula prostática [pT1-pT2], sin invasión linfática [N0] y sin metástasis [M0]; el paciente con CP clínicamente localizado se corresponde con un estadio cT1–cT2, N0–Nx, M0–Mx) y los pacientes diagnosticados de CP en estadios clínicos localizado o localmente avanzado pueden encuadrarse en subgrupos de riesgo o pronóstico en función de los factores de riesgo conocidos, fundamentalmente PSA y Gleason.
En base a la clasificación de Gleason, que es el dato de que disponemos, el CP del paciente sería de:
- Bajo riesgo: Gleason <7 (y además estadío cT1–cT2a y PSA ≤10 ng/ml)
- Riesgo intermedio: Gleason = 7 (o estadio clínico cT2b o PSA >10 y ≤20 ng/ml)
- Alto riesgo: Gleason >7 (o estadio clínico ≥ cT2c o PSA >20 ng/ml)
Centrándonos en el caso de un paciente con CP localizado y Gleason = 7, extraemos además de la guía que:
- En pacientes con CP clínicamente localizado de riesgo intermedio o alto tratados mediante PR debe realizarse linfadenectomía. (Grado de recomendación D)*
- En pacientes con CP clínicamente localizado de riesgo intermedio, la dosis de RT externa debe ser 76–78 Gy. (Grado de recomendación B)*
- En el paciente con CP clínicamente localizado de riesgo bajo ó intermedio la hormonoterapia (HT) neoadyuvante a la PR debería evitarse. (Grado de recomendación A)*
- En el paciente con CP clínicamente localizado de riesgo bajo o intermedio, la HT adyuvante a la PRl debería evitarse. (Grado de recomendación B)*
- En el paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo intermedio, se recomienda utilizar HT neoadyuvante y concomitante a la RT. (Recomendación basada en el consenso)*
Similares recomendaciones encontramos en GPC(2-6) más actualizadas:
- Se debería ofrecer la PR a los pacientes con CP de riesgo bajo o intermedio y con una esperanza de vida > 10 años. (Grado de recomendación A)*
- No se recomienda la HT neoadyuvante antes de la PR. (Grado de recomendación A)*
- No se recomienda la HT adyuvante en caso de estadio pN0 (sin invasión linfática). (Grado de recomendación A)*
- Se debería ofrecer RT externa a todos los grupos de riesgo de PC no metastásico. (Grado de recomendación A)*
- En pacientes con CP de riesgo intermedio, la dosis total debe ser de 76-78 Gy, en combinación con terapia de deprivación androgénica (4-6 meses). (Grado de recomendación A)*
- La RT de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés) es la modalidad recomendada para el tratamiento definitivo del CP por RT externa. (Grado de recomendación A)*
Además se recomienda considerar la terapia de deprivación androgénica neoadyuvante y concurrente en los hombres que reciben RT con enfermedad de riesgo intermedio. (Grado de recomendación A)
En cuanto a la opción de PR se comenta que:
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El urólogo debe discutir con el paciente el riesgo de un margen positivo y sus implicaciones.
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En el proceso de selección del paciente se debería incluir la consideración del riesgo de afectación del margen:
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Mientras que la RT adyuvante / de rescate mejora el resultado de no progresión después de la prostatectomía, no hay evidencia que sugiera que la combinación intencional de cirugía seguida por radiación es superior a cualquiera de los tratamientos en pacientes seleccionados apropiadamente.
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Evitar la PR en pacientes con evidencia de enfermedad extraprostática por biopsias.
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Las situaciones en las que se considera que la cirugía es el tratamiento de elección serían:
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Pacientes con esperanza de vida normal > 20 años.
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Pacientes con síntomas significativos del tracto urinario inferior.
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Las contraindicaciones absolutas o relativas incluyen: radioterapia y cirugía pélvica previa, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad vascular del colágeno.
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No se recomienda la terapia hormonal neoadyuvante antes de la PR fuera de un ensayo clínico.
En relación a la RT externa:
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Los datos de varios ensayos clínicos indican una ventaja con la dosis escalonada de RT para el CP de riesgo intermedio, pero sólo para los criterios de valoración de PSA. Se necesitan datos más maduros de estudios aleatorios para demostrar si esto se traduce en beneficios de supervivencia.
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Basándose en la evidencia actual, la dosis prescrita recomendada es 74-78 Gy en fraccionamiento estándar.
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Para que esta dosis se administre con seguridad, siempre se requiere alguna forma de imagen guiada.
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Los detalles específicos relativos a estos parámetros pueden variar de un paciente a otro, dependiendo de las circunstancias clínicas individualizadas.
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El tratamiento hormonal a corto plazo (neoadyuvante + concurrente) puede ser utilizado en pacientes sometidos a RT.
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Se demostró una mejoría en la mortalidad por todas las causas en varones asignados al azar a RT (66,6- 70 Gy) ± 6 meses de hormonas; en un estudio el análisis de subgrupos mostró que este efecto fue sólo en hombres con mínima comorbilidad, mientras que otro estudio encontró que el beneficio se observaba principalmente en los pacientes de riesgo intermedio.
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¤Ofrecer PR o RT radical a los hombres con CP localizado de riesgo intermedio.
¤Ofrecer a los hombres que se someten a RT externa radical para el CP localizado una dosis mínima de 74 Gy a la próstata en no más de 2 Gy por fracción.
¤Ofrecer a los hombres con CP localizado de riesgo intermedio y alto 6 meses de terapia de deprivación androgénica antes, durante o después de la RT externa.
En cuanto a la VA, una GPC del “Cancer care Ontario”(6) sobre papel de esta opción como estrategia de manejo en pacientes con CP localizado comenta que:
- El tratamiento activo (PR o RT) es apropiado para pacientes con CP localizado de riesgo intermedio (Gleason 7). No obstante en pacientes seleccionados con CP localizado de bajo volumen y Gleason 3 + 4 = 7, puede ser considerada la VA.
- Con respecto a esta recomendación se matiza que los pacientes con puntuación Gleason 7/10 (3 + 4) que se consideran candidatos para VA serían aquellos con patrón patológico Gleason 4 (G4) focal que representa menos o igual al 10% del tumor total.
- Además se recomienda que en aquellos pacientes que se someten a VA que se reclasifican a una categoría de riesgo superior, definida mediante biopsia repetida que muestra una puntuación de Gleason > 7 y / o aumentos significativos en el volumen de un tumor Gleason 6, se debe considerar la terapia activa (PR o RT) (los resultados de ECA de tratamiento activo versus observación, mostraron que los pacientes que más se beneficiaron del tratamiento activo tuvieron un Gleason de 7 y un CP de mayor volumen)
