Según la documentación consultada no está claro qué dosis profilácticas de enoxaparina subcutánea debe usarse en los pacientes obesos; por este motivo, en estos pacientes, sería recomendable una vigilancia más estrecha de los signos y síntomas de tromboembolismo venoso. Se utilizan tanto estrategias de dosis fijas como de dosis basadas en el peso, sin que se haya determinado cuáles son más eficaces. Existe discrepancia entre las dosis y pautas sugeridas en los diferentes documentos y estas varían según el grado de obesidad. En la estrategia basada en el peso se administran 0,5 mg/kg dos veces al día; la estrategia de dosis fija oscila desde 40 mg una vez al día en los pacientes con obesidad no mórbida hasta un máximo de 60 mg dos veces al día en aquellos con índice de masa corporal (IMC) ≥ 50 Kg/m2 .
[Las dosis referidas a continuación se administran por vía subcutánea].
La ficha técnica consultada de enoxaparina(1), en cuanto a los pacientes obesos, menciona que “no se ha determinado por completo la seguridad y eficacia de las dosis profilácticas en pacientes obesos (IMC > 30) y no existe un consenso para el ajuste de la dosis”. Recomienda que se observe a estos pacientes de forma meticulosa para así poder detectar signos y síntomas de tromboembolismo.
La evaluación del fármaco realizada por Lexidrug(2) señala que las recomendaciones de dosificación que ofrece para pacientes obesos se basan en la mejor evidencia disponible y la opinión de expertos. Sus recomendaciones para la tromboprofilaxis son:
- IMC 30-39: usar la dosis estándar
- IMC ≥40. Existe controversia en cuanto a si usar dosis fija o dosis basada en el peso; cualquiera de ellas es razonable. Añade que existe una gran variabilidad en el rango de dosis que se han utilizado y las cifras objetivo de antifactor Xa:
- 40 mg 2 veces al día o 0,5 mg/kg 2 veces al día.
- IMC > 50, considerar 60 mg 2 veces al día o 0,5 mg/kg 2 veces al día (basado en el peso corporal real).
La evaluación de Micromedex(3), también comenta que no se ha establecido completamente la dosis a usar para profilaxis en pacientes con IMC >30 y que no existe consenso en cuanto al ajuste de la dosis, por eso añade que se observe cuidadosamente a estos pacientes; agrega que podría ser razonable medir los niveles de antifactor Xa. Las dosis que propone pueden ser fijas o basadas en el peso:
- Dosis fijas
- IMC ≥ 40: 40 mg 2 veces al día.
- IMC ≥ 50: considerar 60 mg 2 veces al día; no obstante, advierte que los resultados en que se basan para recomendar estas dosis evaluaron niveles de anti Xa y no resultados clínicos de tromboembolismo o sangrado.
- IMC ≥ 30. En un estudio no hubo diferencias en cuanto a tasa de eventos tromboembólicos frente a pacientes no obesos o con sobrepeso usando 30 mg 2 veces al día o 40 mg una vez al día. En otro estudio una dosis diaria de 60 mg consiguió un mayor control de antifactor Xa sin mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas que 40 mg al día.
- Dosis ajustadas por peso. La dosis de 0.5 mg/kg de peso real 2 veces al día se ha mostrado eficaz para conseguir niveles diana de antifactor Xa en estudios con pacientes quirúrgicos de UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) con IMC ≥35 ( ≥150 kg), pacientes de trauma con ≥30 y tras cesárea en mujeres con IMC ≥35 y ≥40.
- En pacientes hospitalizados con COVID-19 la dosis de intensidad estándar para pacientes con IMC >40 sería 40 mg dos veces al día o 0,5 mg una vez al día.
El sumario de evidencia (SE) de UpTodate sobre la tromboprofilaxis en el adulto hospitalizado no quirúrgico(4), afirma que se desconoce la dosis ideal de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en los pacientes obesos (definidos típicamente como aquellos de más de 100 kg) y que la dosis debería ser individualizada en cada paciente. Los autores comentan que en estos enfermos prefieren usar heparina no fraccionada, aunque una alternativa que se utiliza es aumentar la dosis de HBPM un 50% (por ejemplo, 60 mg una vez al día en el caso de la enoxaparina).
Por su parte, el SE de DynaMed, también sobre el mismo tema(5), indica que la Food and Drug Administration (FDA) sugiere 40 mg cada 12 horas en pacientes con IMC ≥ 40 y 60 mg cada 12 horas en IMC ≥ 50.
Y el SE de BMJ Best Practice(6) refiere que, aunque se ha sugerido que en los pacientes obesos (IMC > 30) las dosis de HBPM basadas en el peso podrían ser preferibles a las dosis fijas, un metaanálisis concluyó que en obesos hospitalizados la dosis ajustada por peso, en comparación con la fija, no se asoció con una disminución del riesgo de tromboembolismo y afirma que son necesarios más estudios que aclaren esta cuestión.
En una guía de práctica clínica de tromboembolismo venoso de NICE (National Institute for Health and Care Excellence), actualizada en 2019(7), la dosis a utilizar en los pacientes obesos permanecía como una cuestión a investigar. Exponía que existía una gran incertidumbre en cuanto a la dosis a utilizar y a la efectividad clínica y coste de las dosis fijas frente a las basadas en el peso; añadía que era importante conocer los efectos clínicos de las diferentes estrategias para ayudar a informar las decisiones clínicas sobre la atención al paciente y señalaba que la estrategia utilizada podría influir en la calidad de vida de los pacientes obesos que precisaran un ingreso hospitalario. Las dudas radicaban en que:
- aunque en la profilaxis de los pacientes obesos habitualmente se utilizaban dosis más altas de las usuales esto podría no ser necesario (especialmente en pacientes con afectación hepática relacionada con la obesidad);
- varios estudios habían mostrado efectividad en términos de medidas biológicas más que en resultados clínicos como trombosis venosa profunda y sangrado.
Por último, más reciente, una guía canadiense(8), indica que debería considerarse aumentar la dosis profiláctica en sujetos de más de 100 Kg (usar 60 mg al día de enoxaparina, en vez de 40), e incluso usar dosis aún más altas en aquellos de más de 120 Kg (0,5 mg/Kg 2 veces al día). No obstante, aclara que se desconoce la dosis ideal en esta población y debería decidirse según las características de cada caso concreto.
