Tras la revisión realizada concluimos que la electrocirugía o diatermia (cortante) podría aceptarse como un método alternativo al bisturí frío para las incisiones de la piel en la cirugía abdominal: reciente investigación observa que el uso de diatermia puede asociarse a menores pérdidas hemáticas, menor tiempo para la realización de la incisión y menor dolor posoperatorio que el bisturí con tasas similares de infección de la herida quirúrgica (IHQ) y de complicaciones de la cicatrización.
Una revisión sistemática Cochrane actualizada en 2017(1) se planteaba evaluar los efectos de la electrocirugía en comparación con el bisturí para las incisiones abdominales mayores. Tras una nueva búsqueda realizada en octubre de 2016 de ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan la electrocirugía con el bisturí para crear incisiones abdominales durante una cirugía abdominal abierta mayor, se obtuvieron los siguientes resultados:
- La búsqueda actualizada encontró siete ECA adicionales a los identificados en la versión previa, lo que hace un total de 16 estudios incluidos (2.769 participantes).
- Once estudios, que analizaron a 2.178 participantes, informaron sobre la IHQ y no se observó una diferencia clara en las infecciones de las heridas entre la electrocirugía y el bisturí (7,7% para la electrocirugía versus 7,4% para el bisturí; riesgo relativo [RR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 1,54; evidencia de certeza baja disminuida por riesgo de sesgo e imprecisión grave).
- Ninguno de los estudios incluidos informó sobre el tiempo hasta la cicatrización de la herida.
- No hay certeza sobre si la electrocirugía disminuye la dehiscencia de la herida en comparación con el bisturí (2,7% para la electrocirugía versus 2,4% para el bisturí; RR 1,21; IC del 95%: 0,58 a 2,50; 1.064 participantes; seis estudios; evidencia de certeza muy baja disminuida por riesgo de sesgo e imprecisión muy grave).
- No hubo diferencias clínicamente importantes en el tiempo de incisión entre la electrocirugía y el bisturí (diferencia de medias [DM] ‐45,74 segundos; IC del 95%: ‐88,41 a ‐3,07; 325 participantes; cuatro estudios; evidencia de certeza moderada disminuida por imprecisión grave). No hubo una diferencia clara en el tiempo de incisión por área de la herida entre la electrocirugía y el bisturí (DM ‐0,58 segundos/cm2; IC del 95%: ‐1,26 a 0,09; 282 participantes; tres estudios; evidencia de certeza baja disminuida por imprecisión muy grave).
- No hubo diferencias clínicamente importantes en la pérdida media de sangre entre la electrocirugía y el bisturí (DM ‐20,10 ml; IC del 95%: ‐28,16 a ‐12,05; 241 participantes; tres estudios; evidencia de certeza moderada disminuida por imprecisión grave). Dos estudios informaron sobre la media de la pérdida de sangre relacionada con la herida por área de la misma; sin embargo, no fue posible agrupar los estudios debido a la considerable heterogeneidad y no hay certeza sobre si la electrocirugía reduce la pérdida de sangre relacionada con la herida por área de la misma.
- No fue posible establecer una conclusión sobre los efectos de las dos intervenciones en el dolor y la aparición de cicatrices debido al escaso número de estudios, la cantidad insuficiente de datos, la presencia de datos contradictorios y los diferentes métodos de medición.
Los autores concluían que, en ese momento, no había evidencia suficiente sobre la efectividad relativa de la electrocirugía en comparación con el bisturí en la cirugía abdominal. Añadían que, si bien los datos indicaban que podía no haber una diferencia clara en las infecciones de la herida entre ambas técnicas, la evidencia era de certeza baja. Dado esto, consideraban que, hasta que hubiese más evidencia disponible, los profesionales deberían seguir las guías locales y nacionales.
Una respuesta clínica Cochrane(2) que resume los principales resultados de esta revisión, concluye que:
- En adultos sometidos a incisiones quirúrgicas (abdominales, torácicas o inguinales) por indicaciones benignas o malignas, la evidencia de calidad moderada muestra un tiempo de incisión más corto y una menor pérdida de sangre con la electrocirugía en comparación con el uso de un bisturí, pero ninguno de estos cambios fue clínicamente importante.
- Evidencia de calidad baja a muy baja indica que estas técnicas se asocian con tasas similares de infección y de dehiscencia de la herida.
- Dada la baja calidad de la evidencia disponible, no se pueden establecer conclusiones firmes.
De publicación posterior a esta revisión Cochrane se identifican otras dos revisiones sistemáticas que abordan este tema:
- La revisión sistemática de Abdelaal N et al(3) incluyó 7 ECA que compararon el uso de escalpelo con la diatermia para hacer incisiones en la piel durante cirugía abdominal. Tras un análisis cualitativo de los datos los autores exponen que:
- La comparación entre la incisión con bisturí y la diatérmica con respecto al tiempo de incisión se informó en 4 estudios. El tiempo de incisión fue más corto en la incisión de diatermia en 3 estudios, mientras que fue igual en ambas incisiones en un estudio
- La comparación entre ambos tipos de incisiones con respecto a la pérdida de sangre incisional se encontró en 5 estudios. Hubo una diferencia significativa entre la incisión de diatermia y la incisión de bisturí con respecto a la pérdida de sangre incisional en los 5 estudios siendo la pérdida de sangre incisional mayor en la incisión con bisturí que en la incisión con diatermia.
- La comparación entre el bisturí y la diatermia en cuanto a las puntuaciones de dolor postoperatorio durante las primeras 24 horas se encontró en 7 estudios. En 4 estudios el uso de diatermia se asoció con una disminución del dolor posoperatorio, mientras que en 3 estudios no hubo diferencia entre los dos tipos de incisión en la piel con respecto al dolor posoperatorio.
- La comparación entre la incisión con bisturí y la incisión con diatermia con respecto a la tasa de complicaciones de la herida se informó en 7 estudios. En los 7 estudios la tasa de complicaciones de la herida fue igual en ambos tipos de incisión cutánea.
Los autores concluyen que el uso de diatermia para las incisiones en la piel abdominal se asoció con una menor pérdida de sangre en la incisión y un tiempo de incisión más breve que la incisión con bisturí pero no hubo diferencia en la tasa de complicaciones de la herida entre la incisión con bisturí y con diatermia; además, no hubo aumento en el dolor postoperatorio con el uso de diatermia en las incisiones de la piel abdominal. Por lo tanto, consideran que la diatermia podría aceptarse como un método alternativo para las incisiones cutáneas quirúrgicas.
- En la otra revisión sistemática(4), con objetivo de comparar los resultados de la diatermia y el bisturí para la incisión cutánea en pacientes sometidos a reparación abierta de hernia inguinal, se incluyeron 9 estudios, 4 ECA y 5 estudios de cohortes prospectivos, con un total de 830 pacientes. El metanálisis de ECA no mostró diferencias entre los grupos de diatermia y bisturí en términos de IHQ (odds ratio [OR]: 0,77; IC del 95 %: 0,34 a 1,75; P = 0,53), seroma (OR: 0,86; IC del 95 %: 0,29 a 2,55; P = 0,78), puntuación de dolor (escala analógica visual [EAV]) a las 6 h (DM: -0,10; IC del 95 %: -0,31 a 0,11; P = 0,34), 12 h (DM: -0,10; IC del 95 %: -0,13 a 0,33; P = 0,40), y 24 h (DM: 0,03; IC del 95 %: -0,16 a 0,21; P = 0,79). El uso de diatermia para la incisión en la piel se asoció con un tiempo de incisión más corto (DM: -36,00; IC del 95 %: -47,92 a -24,08; P < 0,00001) y un riesgo más bajo de hematoma (OR: 0,14; IC del 95 %: 0,03 a 0,65; P = 0,01). El metanálisis de estudios observacionales no mostró diferencias entre los grupos de diatermia y bisturí en términos de IHQ (OR: 0,87; IC del 95 %: 0,54 a 1,39; P = 0,55), hematoma (OR 0,14; IC del 95 %: 0,02 a 1,23; P = 0,08), seroma (OR: 0,86; IC del 95 %: 0,29 a 2,55; P = 0,78), puntuación de dolor (EAV) a las 6 h (DM: -0,10; IC del 95 %: -0,44 a 0,24; P = 0,56), 12 h (DM: -0,10; IC del 95 %: -0,26 a 0,46; P = 0,58) y 24 h (DM: 0,10; IC del 95 %: -0,27 a 0,47; P = 0,59). En este caso el uso de diatermia para la incisión en la piel se asoció con un tiempo de incisión más corto (DM: -39,40; IC del 95 %: -41,02 a -37,78; P < 0,00001). Los resultados se mantuvieron consistentes a través de los análisis de sensibilidad. La heterogeneidad entre los estudios fue baja y la calidad de la evidencia disponible fue moderada. En la conclusión los autores destacan que faltan resultados a largo plazo, incluidos los resultados estéticos y de satisfacción del paciente, y que estos deberían ser los resultados de interés en estudios futuros.
La revisión de guías de práctica clínica (GPC) sobre la seguridad del paciente quirúrgico o la prevención de la IHQ encuentra mención al efecto de esta técnica en una GPC de NICE(5) publicada en 2019 y actualizada en 2020; en ella se recomienda no utilizar la diatermia para la incisión quirúrgica para reducir el riesgo de IHQ. También en la GPC sobre seguridad del paciente quirúrgico(6), realizada por la Agencia de Información Evaluación y Calidad en Salud de Cataluña en 2010, se recomendaba no utilizar diatermia en la incisión quirúrgica para reducir el riesgo de IHQ (grado de recomendación débil)*, dado que la revisión de la evidencia no había encontrado diferencia en la incidencia de IHQ después de la incisión con bisturí o diatermia.
En cuanto a los sumarios de evidencia, en uno de Uptodate sobre las incisiones en cirugía abdominal(7) se indica que persiste la controversia con respecto a la elección entre el bisturí o la electrocirugía para realizar incisiones en la pared abdominal. Se hace referencia a una revisión sistemática con metanálisis en la que se identificaron 11 ensayos clínicos (2 de ellos no aleatorizados) que compararon los resultados de las incisiones abdominales con bisturí frío o diatermia en un total de 3.122 pacientes(8). En esta revisión, el metanálisis no encontró diferencias significativas en la tasa de infección posoperatoria de la herida (OR 1,26; IC del 95 % 0,92-1,71) en el análisis de 8 ensayos con 2.737 pacientes; la pérdida de sangre y el tiempo requerido para hacer la incisión fueron significativamente mayores en el grupo del bisturí, pero las diferencias fueron pequeñas (15 ml de sangre, 67 segundos) y probablemente no relevantes clínicamente; y las puntuaciones de dolor posoperatorio (EAV) fueron significativamente más bajas para el grupo de diatermia en el período posoperatorio temprano (<24 horas). Se menciona además un metanálisis posterior de 14 ensayos clínicos aleatorios (ECA) y 2.541 pacientes, que informó resultados similares y tampoco encontró diferencias significativas en las tasas de complicaciones de la herida (hematoma, seroma, infección y dehiscencia)(9).
A la luz de estos hallazgos, el autor del sumario considera que ni el bisturí ni la electrocirugía tienen un beneficio significativo sobre el otro y que la electrocirugía es aceptable y puede reducir los requisitos analgésicos posoperatorios. En todo caso comenta que, una vez elegido el sitio de la incisión, prefiere usar un bisturí afilado para hacer una sola incisión a través de la piel y en los tejidos subcutáneos.
En otro sumario de evidencia de Uptodate sobre las complicaciones de las incisiones quirúrgicas abdominales(10), en relación a la prevención de la IHQ, el autor comenta preferir el uso de un bisturí para la incisión de la piel y de electrocirugía para el tejido subcutáneo y la fascia. Aunque indica que también es aceptable el uso de electrocirugía en lugar de un bisturí tanto para la incisión de la piel como de los tejidos subyacentes. En este punto hace referencia a uno de los metanálisis arriba comentados(8) indicado que la electrocirugía versus el bisturí para la incisión de la piel y el tejido subcutáneo que no mostró diferencias en la incidencia de IHQ y que la electrocirugía puede estar asociada con menos dolor.
En la búsqueda realizada en las bases de datos de estudios se han localizado, además, varios ECA(11-19) no incluidos en las revisiones sistemáticas referenciadas arriba. En general, en todos ellos el uso de diatermia para la incisión de la piel abdominal se asoció con una menor pérdida de sangre, un tiempo de incisión más corto y menos dolor posoperatorio en comparación con la incisión con bisturí. No hubo diferencia en la tasa de complicaciones de la herida entre la incisión con bisturí y con diatermia (incluyendo entre dichas complicaciones la IHQ y los problemas de la cicatrización, entre ellos los estéticos).
*Ver en el texto de la guía.
