La dosis recomendada de inmunoglobulina (Ig) anti-D necesaria para evitar la sensibilización de una mujer RhD negativo embarazada de un feto RhD positivo en caso de hemorragia feto-materna puede variar según el documento consultado. No obstante, la mayoría coincide en que, si la hemorragia se produce después de la semana 20, es preciso cuantificarla para determinar si son precisas dosis mayores de Ig de las habituales.
[El test de roseta es un método cualitativo utilizado para la detección de hemorragia feto-materna. Cuando resulta positivo, la cuantificación de la hemorragia feto-materna se puede realizar mediante la prueba de Kleihauer-Betke o mediante citometría de flujo].
La información aquí recopilada se basa en el manejo de gestantes RhD negativo con sospecha de hemorragia feto-materna RhD positivo.
Según el sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre la prevención en el embarazo y postparto de la aloinmunización(1), la dosis de inmunoglobulina anti-D necesaria varía en función del volumen de la hemorragia feto-materna y, por tanto, de la edad gestacional:
- Primer trimestre. A las 8 y 12 semanas de gestación la masa eritrocitaria fetal es de unos 0,33 y 1,5 mL respectivamente. Una dosis de Ig anti-D de 50 µg protege frente a una hemorragia de 2,5 ml de eritrocitos. No obstante, la dosis estándar (300 µg) no es perjudicial y también puede utilizarse.
- Segundo y tercer trimestres y postparto. Se recomienda la dosis estándar de 300 µg.
- Dado el pequeño volumen sanguíneo fetoplacentario a las 20 semanas (unos 30 mL), no es necesario antes de dicha semana cuantificar el volumen de la hemorragia para determinar si es necesaria más de una dosis de inmunoglobulina.
- A partir de las 20 semanas debería cuantificarse el volumen de la hemorragia, pues aquellas >15 mL de eritrocitos (30 mL de sangre total) precisan más de una dosis de inmunoglobulina anti-D.
- Se ha estimado que la incidencia de hemorragia feto-materna en el parto mayor de 20-30 mL (límite de efectividad de la dosis de Ig de 300 µg) es de 1 por cada 200-300 partos, y de 1/1000 y 1/5000 las mayores de 80 y 150 ml respectivamente. Los autores sugieren que, de manera rutinaria, en todos los partos, se determine si ha habido un sangrado excesivo feto-materno.
Información similar encontramos en el SE de Dynamed sobre la hemorragia feto-materna(2):
- Una única dosis de 300 µg es suficiente en el 90% de las hemorragias feto-maternas.
- Una dosis de 300 µg posiblemente sea adecuada para una edad gestacional de 12 a 20 semanas (hemorragia ≤ 30 ml [≤ 15 ml de eritrocitos]).
- En hemorragias mayores podrían ser necesarias dosis más grandes, debiendo entonces determinarse en función del volumen sanguíneo de la madre y el porcentaje de eritrocitos fetales circulantes (debe obtenerse mediante métodos de laboratorio cuantitativos).
El SE de BMJ sobre la incompatibilidad Rh(3) explica que la dosis profiláctica de inmunoglobulina anti-D de 1.500 UI (equivalente a 300 µg) que se utiliza habitualmente en los países desarrollados puede prevenir la sensibilización tras una exposición a 30 mL de sangre total fetal RhD positivo (15 mL de eritrocitos). Ciertas situaciones como un parto traumático, una cesárea, una extracción manual de la placenta, parto gemelar, o un hidrops fetal inexplicado pueden asociarse a hemorragias fetoplacentarias de mayor volumen. El sumario recomienda que se considere la cuantificación de la hemorragia feto-materna cuando esta se produzca después de la semana 20 o ante eventos potencialmente asociados con trauma de la placenta y disrupción de la interfase feto-materna (como desprendimiento prematuro de placenta, traumatismo abdominal cerrado, cordocentesis, placenta previa con sangrado) y se administren dosis adicionales de Ig anti-D si es preciso. Añade que varias guías de práctica clínica (GPC) también recomiendan que debería cuantificarse el volumen de la hemorragia tras el parto para guiar la dosis de Ig.
Las recomendaciones para la la prevención de la enfermedad de Rhesus de la guía de la “International Federation of Gynecology and Obstetrics” y la “International Confederation of Midwives”(4) ante eventos de potencial hemorragia feto-materna son:
- En las 72 horas tras el parto: administrar 500 UI (100 µg) de Ig (puede usarse la dosis de 1.500 UI (300 µg) si está disponible y hay suficiente suministro).
- En cuanto a la cesárea, el documento menciona que se podría realizar el test de Kleihauer-Betke en caso de dudas sobre la cuantía de la hemorragia.
- Tras aborto quirúrgico o embarazo ectópico (de cualquier edad gestacional), o tras aborto farmacológico o espontáneo después de las 10 semanas: 500 UI (100 µg).
- Tras sangrado, trauma abdominal o muerte fetal en el segundo o tercer trimestres: 500 o 1.500 UI (100 o 300 µg); puede usarse el test de Kleihauer-Betke para determinar la dosis óptima.
- Tras amniocentesis, biopsia corial o versión cefálica externa: 500 UI (100 µg).
Las recomendaciones* de la GPC de la “Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada”(5) son:
- Deberían administrase 300 µg en las 72 horas tras el parto. Si la hemorragia feto-materna es mayor de 30 mL de sangre total fetal podría ser precisa más Ig adicional. De manera alternativa, podrían administrarse 120 µg en las primeras 72 horas y administrar lg adicional si la hemorragia es mayor de 12 ml de sangre fetal (recomendación I-A).
- Existe evidencia pobre en cuanto a la inclusión o exclusión de un test de rutina para la hemorragia feto-materna en las mujeres de riesgo, y no se han determinado su coste-beneficio (III-C).
- Tras un aborto espontáneo, una amenaza de aborto o un aborto inducido durante las primeras 12 semanas, las mujeres D negativas deberían recibir una dosis mínima de Ig anti-D de 120 µg. Después de las 12 semanas de gestación se les debería administrar 300 μg (II-3B).
- Tras un embarazo ectópico, antes de la semana 12 debería administrarse una dosis mínima de 120 µg, después de la semana 12 debería administrarse una dosis de 300 µg (III-B).
- En amniocentesis deberían administrarse 300 µg (II-3B).
- Tras biopsia corial deberían administrase un mínimo de 120 µg antes de la semana 12 y una dosis 300 µg si es después de la semana 12 (II-B).
- Tras cordocentesis debería administrarse una dosis de 300 µg (II-3B).
- Debería considerarse la cuantificación de la hemorragia feto-materna ante eventos potencialmente relacionados con trauma placentario y disrupción de la interfaz feto-materna (por ej. desprendimiento prematuro de placenta, trauma abdominal contundente, cordocentesis, placenta previa con sangrado). Existe un riesgo sustancial de hemorragia feto-materna > 30mL con estos eventos, especialmente en un traumatismo abdominal contundente (III-B).
- Se recomienda Ig anti-D 120 µg o 300 µg en asociación con pruebas para cuantificar la hemorragia feto-materna después de condiciones potencialmente asociadas con traumatismo placentario y alteración de la interfaz feto-materna (por ej., desprendimiento prematuro de placenta, versión cefálica externa, traumatismo cerrado en el abdomen, placenta previa con sangrado). Si la hemorragia excede la cantidad cubierta por la dosis administrada (6 ml o 15 ml de glóbulos rojos fetales), se deben administrar 10 µg adicionales de anti-D por cada 0,5 ml adicionales de glóbulos rojos fetales. Existe riesgo de “exceso de hemorragia feto-materna”, especialmente cuando ha habido un traumatismo cerrado en el abdomen (III-B).
Aunque las recomendaciones de la GPC sobre la prevención de la aloinmunización RhD del “American College of Obstetricians and Gynecologists”(6) no abordan las dosis de Ig ni la cuantificación de la hemorragia feto-materna, el documento aporta la siguiente información al respecto:
- En un aborto espontáneo del primer trimestre, a pesar del bajo riesgo, debido a las posibles consecuencias, debería considerarse el uso de Ig, especialmente al final del primer trimestre. Si se decide administrar Ig, la dosis debería ser de al menos 50 µg.
- Las mujeres que precisan instrumentación para el aborto deberían recibir la inmunoprofilaxis con Ig.
- Ante un aborto después de las 12 semanas de gestación deberían administrse 300 µg.
- Las mujeres que se someten a un aborto farmacológico o quirúrgico deberían recibir inmunoprofilaxis con Ig. La mayoría de las guías recomiendan 50 -120 µg hasta la semana 12 y 300 µg después de la semana 12.
- Ante rotura tubárica por embarazo ectópico las guías recomiendan 50 -120 µg hasta la semana 12 y 300 µg después.
- Aunque explica que algunos autores solo recomiendan Ig para un embarazo ectópico que requiere manejo quirúrgico (50 µg) y no si su manejo es farmacológico, hasta que se disponga de datos adicionales, este documento recomienda la administración de Ig en todos los casos de embarazo ectópico.
- Ante procedimientos invasivos (como biopsia corial o amniocentesis) se han recomendado dosis de 50-120 µg antes de la semana 12 y 125-300 µg después de la semana 12.
- El manejo más conservador ante una hemorragia intermitente o persistente del embarazo podría ser la cuantificación de la hemorragia feto-materna (por ejemplo con el test de Kleihauer–Betke) y administrar la dosis de Ig necesaria para cubrir la hemorragia estimada.
- En las embarazadas que sufren un trauma abdominal está indicado el uso de Ig, pero debería cuantificarse la hemorragia feto-materna para determinar si son precisas dosis adicionales de Ig.
- Ante una muerte intrauterina en el segundo o tercer trimestre debería administrarse Ig y también debería cuantificarse la hemorragia feto-materna para determinar si son precisas dosis adicionales.
- El riesgo de hemorragia feto-materna > 30 mL en el momento de parto es de 2-3/1.000. Debido a que el cribado realizado solo en los embarazos de alto riesgo de hemorragia excesiva (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, manipulación intrauterina o muerte fetal) solo detecta el 50% de las pacientes que requieren dosis adicionales de Ig, se recomienda realizar un cribado cualitativo (como el test de rosette) a todas las mujeres y, si es positivo, realizar una prueba cuantitativa (como el test de Kleihauer-Betke) para determinar la dosis de Ig requerida.
Las recomendaciones* ante eventos sensibilizantes de la GPC de la “National Blood Authority “ de Australia(7) son:
- Tras aborto espontáneo, aborto farmacológico después de la semana 10, aborto quirúrgico, embarazo ectópico, embarazo molar, biopsia corial que sucedan en las primeras 12 semanas se recomienda una dosis de 250 UI de Ig. (Recomendación fuerte, muy baja certeza de la evidencia sobre el tamaño del efecto).
- No hay evidencia suficiente para sugerir el uso rutinario de Ig anti D tras un aborto farmacológico antes de las 10 semanas de gestación. (Recomendación débil, consenso de expertos).
- No hay suficiente evidencia que sustente el uso de Ig de rutina ante un sangrado en las 12 primeras semanas de embarazo. Sin embargo, si el sangrado se repite, es fuerte o se asocia a dolor abdominal o traumatismo abdominal significativo, podría administrarse Ig. (Recomendación débil, consenso de expertos).
- No se dispone de evidencia para nuevos eventos sensibilizantes que se produzcan en las primeras 12 semanas y se aconseja consultar con un obstetra experto. Podría estar indicada la administración de otra dosis de Ig. En caso de sangrado uterino persistente podría ser adecuada una nueva dosis 6 semanas después (250 UI si es antes de la semana 12 y 625 UI si es después). (Opinión de expertos).
- Después de la semana 12+6 debería ofrecerse una dosis de 625 UI ante: estudios genéticos (biopsia corial, amniocentesis y cordocentesis), trauma abdominal que se considere suficiente para ocasionar hemorragia feto-materna (incluso si las pruebas de detección de dicha hemorragia son negativas), cualquier hemorragia antes del parto (considerar también la profilaxis ante un dolor abdominal inexplicado por la posibilidad de una hemorragia oculta), versión cefálica externa (exitosa o no), aborto provocado o espontáneo. (Opinión de expertos).
- En los eventos sensibilizantes que se produzcan después de las 20 semanas y tras el parto debería evaluarse la magnitud de la hemorragia y administrarse dosis adicionales de Ig si fuera preciso. (Opinión de expertos).
- La cuantificación de la hemorragia entre las semanas 13 y 20 podría realizarse según el criterio del médico. (Opinión de expertos).
- Podría ser apropiado repetir la dosis (625 UI) cada 6 semanas en caso de sangrado persistente que se produce después de la semana 12. Los nuevos episodios sensibilizantes deberían tratarse con dosis adicionales de Ig (625 UI) y evaluación de la hemorragia feto-materna (después de la semana 20 o cuando esté indicado) con más dosis que cubran la cantidad de hemorragia producida si es preciso (100 UI por cada 6 mL de hematíes fetales). (Opinión expertos).
- La cuantificación de la hemorragia debería realizarse con un método capaz de detectar ≥ 6 mL de hematíes fetales. Se acepta que la citometría de flujo es el método más preciso, por lo que es la prueba de elección si está disponible. Si se detecta que la hemorragia es mayor de la que estaría cubierta con la dosis administrada deben administrarse dosis adicionales suficientes para conseguir la inmunoprofilaxis. (Opinión expertos).
- Tras la administración de Ig en hemorragia feto-materna ≥ 6 mL de eritrocitos fetales deberían repetirse las pruebas (48 horas después de administración intravenosa o 72 horas después de Ig intramuscular) para determinar la necesidad de dosis adicionales. (Opinión de expertos).
- En hemorragia feto-materna ≥ 6 mL de eritrocitos fetales (equivalente a 12 mL de sangre total): administrar dosis de 625 UI y seguir el consejo del laboratorio u obstetra experto para guiar las pruebas de seguimiento y necesidad de dosis adicionales de Ig. (Opinión de expertos).
- La dosis recomendada tras el parto es de 625 UI.
En nuestro contexto sanitario, los estándares en hemoterapia de la Fundación para la Calidad en Transfusión Sanguínea, Terapia Celular y Tisular(8) establecen que las guías sobre el uso de la gammaglobulina anti-D de los procedimientos para la prevención y el manejo de la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido deben incluir la siguiente recomendación: “En caso de sospecha de hemorragia feto-materna de un volumen superior a 30 mL de sangre fetal, durante la gestación o en el posparto, se debe cuantificar la hemorragia y ajustar la dosis de gammaglobulina anti-D”.
*Consultar niveles de evidecnia y grados de recomendación el los documentos citados.
