Aunque la inducción del parto podría disminuir el riesgo de distocia de hombros y fractura en el feto macrosoma, no se ha localizado ninguna guía de práctica clínica (GPC) ni sumario de evidencia (SE) que incluya la sospecha de macrosomía entre las indicaciones de la inducción del parto.
El parto inducido suele ser más prolongado que uno espontáneo(1) y una inducción realizada demasiado pronto puede dar lugar al nacimiento de fetos inmaduros(2). En ausencia de contraindicaciones para el parto vaginal(1), la inducción debería considerarse cuando los beneficios del parto sobrepasan los riesgos de la inducción(3), por tanto estaría indicada “cuando los riesgos maternos o fetales que se puedan dar al dejar el embarazo a su evolución natural son mayores que los riesgos asociados al adelantamiento del parto”(4).
La evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) se encuentra recogida en dos revisiones sistemáticas (RS) que resumimos a continuación, sin que en la búsqueda bibliográfica realizada para la elaboración de esta pregunta se hayan identificado nuevos ECAs sobre el tema.
Una revisión sistemática (RS) Cochrane* publicada en 2016(2) comparó la inducción del parto a las 37-40 semanas frente a la conducta expectante en 1.190 mujeres con sospecha de macrosomía que no presentaban diabetes (4 ensayos clínicos aleatorizados). La mayor parte de las pacientes (822) procedían de un estudio multicéntrico publicado el año anterior. El metaanálisis no encontró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a cesárea, parto instrumentado o lesión del plexo braquial (evidencia de baja calidad); ni tampoco en cuanto a medidas de asfixia neonatal (test de APGAR < 7 a los 5 minutos [evidencia de calidad baja]; pH bajo en sangre arterial de cordón umbilical [evidencia de calidad moderada]); no hubo mortalidad perinatal en ninguno de los grupos. Pero la inducción del parto se asoció con un menor riesgo distocia de hombros (riesgo relativo [RR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65-1,13; evidencia de calidad moderada) y de fractura de cualquier tipo (RR 0,20; IC 95%: 0,05-0,79, evidencia de alta calidad), siendo el número necesario para tratar de 60 para evitar una fractura (aunque explican que “normalmente la clavícula, que se cura bien sin consecuencias”). Por otra parte, la inducción se asoció con un riesgo aumentado de desgarros perineales de tercer y cuarto grado (RR 3,70, IC del 95%: 1,04-13,17; evidencia limitada).
Los autores concluyen que los hallazgos de la revisión justificarían “informar a las gestantes sobre estas ventajas y la falta de evidencia clara de que la inducción afecte la forma en que nace el bebé” y que es probable que “la inducción entre las semanas 38+0 y 38+6, minimice los riesgos de prematuridad iatrogénica”; pero también remarcan que la inducción podría aumentar el riesgo de desgarros perineales de tercer y cuarto grado. Comentan además que siguen estando justificados ensayos adicionales de inducción poco antes del término ante sospecha de macrosomía y que dichos ensayos deberían enfocarse en determinar cuál es la edad gestacional óptima para la inducción y mejorar la precisión del diagnóstico de macrosomía.
Un año más tarde se publicó otra RS(5) que incluía los 4 mismos ECA que la de Cochrane y que encontró que la inducción no aumentaba significativamente el riesgo de resultados adversos neonatales o maternos : distocia de hombros, hemorragia intracraneal, parálisis del plexo braquial, APGAR > 7 a los 5 minutos, pH < 7 en arteria umbilical, cesárea, o parto vaginal instrumentado. La inducción se asoció con un mayor riesgo hiperbilirrubinemia (RR 3,03, IC 1,60–5,74) y fototerapia (RR 1,68, IC 1,07–2,66) y un menor riesgo de fractura (RR 0,17, IC 0,03–0,79). Los autores aclaran que la fototerapia se usó principalmente en los neonatos de menos de 38 semanas y que ninguno de ellos desarrolló hiperbilirrubinemia severa mayor de 350 mmol/l. Entre los resultados maternos sobre desgarros perineales el metaanálisis encontró un RR de 0,94 (IC 95%: 0,79-1,13) pero se basó solo en un ECA (2 en la RS Cochrane) e incluyó desgarros de segundo grado y episiotomía; tampoco se encontró un mayor riesgo de transfusión o desgarro anal. La RS concluía que la inducción ante sospecha de macrosomía en la semana ≥ 38 se asociaba con un descenso significativo del riesgo de fracturas y podría considerarse una opción razonable.
Entre los documentos más recientes destacamos la información que nos aportan un SE, una GPC y un breve sumario del "National Institute for Health Research" (NIHR):
Según el SE de Dynamed sobre la inducción del parto(3) la inducción en las semanas 37-38 ante la sospecha de macrosomía no está indicada en ausencia de otras indicaciones médicas; y considera que la sospecha de macrosomía en la gestante no diabética es una indicación “inaceptable” de inducción del parto (grado de recomendación D y nivel de evidencia III según la “Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada”*).
Por su parte, la GPC de 2020 del "American College of Obstetricians and Gynecologists" sobre macrosomía(6) explica que no está claro si la intervención es mejor que la conducta expectante ni está claro la edad gestacional en la que debería realizarse el parto. El documento comenta que la información procedente de estudios de cohortes retrospectivos es inconsistente y los resultados de los metaanálisis sobre los ensayos clínicos existentes plantean la necesidad de más ensayos, sin que esté claro si la inducción a partir de la semana 39+0 reduce el riesgo de distocia de hombros.
Entre las recomendaciones basadas en evidencia limitada o inconsistente, esta guía recoge que la sospecha de macrosomía no es una indicación de inducción del parto antes de la semana 39 porque no se dispone de suficiente evidencia de que los beneficios de reducir la distocia de hombros superen el daño asociado a un parto prematuro.
En último lugar, mencionamos una alerta de 2017 del NIHR(7) que, basándose en los hallazgos de la segunda RS mencionada arriba(5), explicaba que la inducción del parto podría ser segura y debería ser una opción a considerar ante la sospecha de feto macrosoma.
*D: Evidencia justa para recomendar en contra de la acción clínica preventiva. III: opinión de autoridades reconocidas, basado en experiencia clínica, estudios descriptivos o comités de expertos.
