Según la documentación consultada, aunque la inducción del parto ante la sospecha de un feto macrosoma en ausencia de otras patologías médicas no es una intervención unánimemente recomendada en las guías de práctica clínica (GPC), podría ser razonable, a partir de la semana 39, discutir con la mujer sus posibles riesgos y beneficios para que esta tome una decisión informada.
En una respuesta de Preevid de 2022 que abordaba este mismo tema(1), aunque no se había identificado ninguna GPC ni sumario de evidencia (SE) que incluyera la macrosomía fetal entre las indicaciones de la inducción del parto, esta se planteaba como una opción a discutir con la mujer con sospecha de feto macrosoma.
Los documentos consultados de publicación posterior a esta pregunta parecen arrojar información similar.
Los autores del SE de UpToDate que aborda la planificación del parto en los embarazos de alto riesgo de distocia de hombro(2) consideran razonable ofrecer la inducción del parto a las 39 semanas en mujeres sin diabetes con fetos que tengan un peso estimado de 4.000-5.000 g. Pero añaden que, debido a los escasos datos que indican beneficio, también es razonable optar por una conducta expectante. Aclaran que la posible reducción del riesgo de distocia a las 39 semanas sería menor que a las 37-38, pero las morbilidades neonatales a las 37-38 semanas serían mayores.
El sumario explica que las limitaciones existentes en los datos disponibles impiden hacer una recomendación firme a favor de la inducción. Dichas limitaciones radican en que los estudios utilizaron diferentes definiciones de macrosomía y que las fechas de realización de las inducciones, que oscilaban entre las 37-40 semanas, no permiten determinar si la inducción a las 39 semanas podría ser eficaz.
El SE de Dynamed, también sobre la distocia de hombro(3), recoge las recomendaciones al respecto de 2 sociedades científicas:
- Según el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2012) la inducción no previene la distocia de hombro en gestantes no diabéticas con sospecha de feto macrosoma (grado D de la RCOG*).
- Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2017) la inducción no es apropiada en todos los casos de macrosomía fetal.
Por su parte, el SE de DynaMed sobre la inducción del parto(4) recoge la recomendación de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2013) según la cual la sospecha de macrosomía en una mujer sin diabetes es una indicación inaceptable de inducción del parto (grado D de la SOGC, nivel III*).
Una GPC australiana de 2024 sobre la distocia de hombro(5) considera que “no existen datos suficientes para apoyar la inducción del parto en mujeres nulíparas sin una indicación médica (como diabetes) a término cuando se cree que el feto es macrosómico”.
Otra GPC australiana publicada en diciembre de 2022, sobre la inducción del parto(6), basándose en una revisión sistemática (RS) de Cochrane de 2016, recomienda discutir con la mujer la inducción del parto a partir de las 38 semanas si el peso estimado del feto por ecografía a las 36 o más semanas es mayor que el percentil 97 o es:
- 3.500 g en la semana 36 aproximadamente,
- 3.700 g en la semana 37 aproximadamente,
- 3.900 g en la semana 38 aproximadamente.
Los 3 SE arriba citados(2-4) mencionan una RS de Cochrane publicada en 2023(7). Esta RS es una nueva versión de la RS publicada en 2016. Los autores han realizado algunas modificacuiones en el contenido sin haber actualizado la búsqueda bibliográfica realizada en 2016.
Su objetivo fue evaluar los efectos materno-fetales de la inducción del parto a las 37-40 semanas en sospechas de fetos macrosomas. Para ello buscó ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y seleccionó 4 con 1.190 gestantes sin diabetes. Comparado con el manejo expectante, no hubo un claro efecto de la inducción en cuanto a riesgo de cesárea o parto instrumentado. La distocia de hombro y la fractura fueron menores en el grupo de inducción (para prevenir una fractura sería necesario inducir el parto en 60 mujeres**), pero no hubo claras diferencias en cuanto a lesiones del plexo braquial (aunque el poder estadístico de los estudios incluidos para este evento es limitado). Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a asfixia neonatal, puntuaciones de Apgar menores de 7 o pH del cordón arterial. No se reportó ninguna muerte perinatal en los estudios que evaluaron este resultado. El peso medio al nacer fue menor en el grupo de inducción.
En las conclusiones los autores advierten de que se observa un aumento del uso de fototerapia en el grupo de inducción y de que a menudo las mediciones prenatales del peso no resultan adecuadas y muchas inducciones podrían ser innecesarias.
Respecto al aumento de lesiones perineales mencionado en 2016, en esta nueva versión de 2023 se han retirado los datos sobre laceración vaginal o desgarros cervicales y el resultado ha sido reetiquetado como “desgarros del esfínter anal de tercer y cuarto grado”, encontrándose que los resultados son muy inciertos y podría no haber diferencias entre ambos grupos.
Por último, destacamos información procedente de otras GPC consultadas:
- El Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG, 2021)(8) afirmaba que el beneficio de la inducción del parto antes de las 39+0 semanas de gestación en presencia de macrosomía fetal confirmada por ecografía (> percentil 95) en cuanto a reducción de distocia de hombros clínicamente significativa y fracturas debería sopesarse frente a los posibles errores del diagnóstico por ecografía de macrosomía fetal, así como los riesgos a corto y largo plazo (recomendación basada en evidencia, nivel B).
- El National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2021) de Reino Unido(9), debido a la incertidumbre en cuanto a los riesgos y beneficios de la inducción del parto frente al manejo expectante en las sospechas de feto macrosoma, recomendaba discutir con la mujer los mismos y las diferentes opciones disponibles y tener en cuenta sus circunstancias y preferencias respetando su decisión. Esta GPC recomienda, en caso de ser posible, apoyar el reclutamiento para ensayos clínicos.
- La Sociedad Japonesa de Ginecólogos y Obstetras (2020)(10) incluía la sospecha de macrosomía entre las condiciones que podrían ser una indicación para la inducción del parto (tabla 23 del documento).
- El ACOG(11), en 2020, consideraba que la sospecha de macrosomía no era una indicación para la inducción del parto antes de la semana 39 porque no había evidencia suficiente de que los beneficios de reducir el riesgo de distocia de hombros superen los daños del parto prematuro (nivel B*).
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos citados.
**Según DynaMed(3,4) el número nesesario a tratar oscilaría entre 53 y 238.
