En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid en 2012 se evaluaba la utilización de misoprostol, respecto a prostaglandina PGE2 (dinoprostona), para la inducción del parto. En la respuesta se concluía, en base a la información de dos guías de práctica clínica (GPC) y un sumario de evidencia (SE), que había evidencia suficiente para considerar el misoprostol como una alternativa efectiva y segura a la utilización de la prostaglandina E2 (PGE2 o dinoprostona) para la maduración cervical y/o la inducción del parto (ver abajo).
Centrándonos en gestantes a término en la que se considera indicada la inducción de parto por sufrir una rotura prematura de membranas (RPM) se ha procedido a la actualización de la búsqueda y tras la revisión de los documentos seleccionados se considera que no se pueden establecer conclusiones firmes respecto a la preferencia de una de estas prostaglandinas (misoprostol/PGE2) frente a la otra.
Se han seleccionado dos recientes revisiones sistemáticas(1,2) en las que se analiza la efectividad y seguridad del misoprostol frente a dinoprostona en gestantes a término con rotura prematura de membranas (RPM) y muestran resultados no coincidentes: en una(1) se considera al misoprostol oral o vaginal como la mejor opción y en la otra(2) se sugiere que el misoprostol y el gel de prostaglandina E2 tienen similar efectividad y seguridad.
En la primera de las revisiones sistemáticas(1) se incluyeron 280 ensayos clínicos aleatorios (ECA) (48.068 mujeres) que comparaban una prostaglandina o un análogo de prostaglandina con placebo o ningún tratamiento, con la misma prostaglandina administrada por una vía diferente o en distinta dosis, o con un tipo diferente de prostaglandina. Se incluyeron estudios sin restricciones relacionadas con la indicación de inducción de parto y entre las participantes en los estudios había gestantes en las que se indicó la inducción por RPM (a término).
Se concluye que, en general, el misoprostol puede ser la mejor prostaglandina para la inducción del trabajo de parto, ya que la formulación oral titulada a dosis baja parece ser la más segura en términos de riesgo de cesárea y las tabletas vaginales de misoprostol (≥ 50 μg) se muestran las más efectivas para lograr el parto vaginal dentro de las primeras 24 horas de la inducción.
La otra revisión sistemática(2), con criterios de inclusión más estrictos, evaluó los datos de 4 ECA (N = 615) en los que se comparaba el uso de misoprostol y gel de PGE2 para la inducción del parto en mujeres con RPM. Al analizar los resultados no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en el intervalo de tiempo desde la inducción al parto (diferencia de media -4,44 horas, intervalo de confianza del 95% [IC] -9,35 a 0,48), en la tasa de parto por cesárea (odds ratio [OR] 0,90; IC del 95 %: 0,44-1,85), o en la tasa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (OR 0,89; IC del 95%: 0,57-1,38). Las mujeres que recibieron misoprostol tuvieron una tasa de taquisistolia significativamente mayor que las que recibieron gel de PGE2 (OR 4,84; IC del 95%: 2,46-9,54).
No se han identificado ECA de publicación posterior que aporten más información al respecto.
Se han revisado además la actualización de 2016 de la GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists” sobre el manejo de la RPM(3) y dos SE(4,5) sin encontrar en ellos una recomendación específica en cuanto a la utilización de misoprostol o PGE2 para la maduración cervical/inducción del parto.
En la GPC(3) se indica que ante una RPM a término el trabajo de parto debería ser inducido, generalmente con una infusión de oxitocina intravenosa (IV), y no se hace mención al papel que tendrían el misoprostol o la PGE2.
El SE de Uptodate(4) sugiere, en mujeres sin contraindicaciones para el parto vaginal, la inducción con oxitocina (Grado de recomendación 2B)*, sin realizar un procedimiento de maduración cervical previo a la inducción. No obstante, menciona que algunos profesionales sanitarios valoran la utilización alternativa de misoprostol y PGE2 en mujeres con cérvix desfavorable. Refiere también que son escasos los ECA que han evaluado la maduración cervical pre-inducción en las mujeres con RPM a término y un cérvix desfavorable, por lo que la ausencia de beneficio estadístico que muestran estos estudios no descarta la posibilidad de un efecto clínico modesto, como se observa en las gestantes con membranas intactas.
El sumario añade que el misoprostol ha mostrado ser un método efectivo de inducción del parto; también es barato, fácilmente disponible y estable a temperatura ambiente. Por estas razones, se considera tiene algunas ventajas sobre las preparaciones de PGE2, las cuales también han mostrado ser efectivas.
Del SE de Dynamed sobre la RPM a término(5) extraemos que:
- El trabajo de parto debería ser inducido en el momento de la RPM, utilizando como tratamiento de primera línea la infusión de oxitocina IV. La inducción del parto reduce el riesgo de morbilidad infecciosa materna sin incrementar las cesáreas y los partos vaginales con instrumentación (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable]). [Ver niveles de evidencia en el enlace http://www.dynamed.com/home/content/levels-of-evidence]
- El misoprostol parece seguro y efectivo para la inducción del parto después de una rotura prematura de membranas (nivel de evidencia 2 [nivel medio]).
- El misoprostol oral 50-100 mcg cada 4 horas acorta el tiempo hasta el parto después de la RPM (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])
- El misoprostol parece comparable con la oxitocina para la inducción del parto en gestantes con RPM (nivel de evidencia 2 [nivel medio])
- La adición de dinoprostona vaginal antes de la oxitocina puede aumentar la tasa de parto vaginal en comparación con la oxitocina sola en las mujeres con inducción del parto motivada por RPM a término (nivel de evidencia 2 [nivel medio])
- La adición de dinoprostona vaginal a la inducción con oxitocina IV no parece asociarse con un parto acelerado (en las primeras 12 horas tras la RPM) ni con una mayor satisfacción materna (nivel de evidencia 2 [nivel medio])
Tan sólo la GPC de la Organización Mundial de la Salud(6) sobre la inducción del parto se posiciona a favor de la utilización de misoprostol.
La guía recomienda la inducción del parto en mujeres con RPM a término (evidencia de alta calidad; recomendación fuerte)¤ y en cuanto al método de inducción:
- Se recomienda el misoprostol oral (25 μg cada 2 horas) para la inducción del trabajo de parto. (Evidencia de calidad moderada; recomendación fuerte)¤
- Se recomienda el uso de misoprostol vaginal a dosis baja (25 μg cada 6 horas) para la inducción del trabajo de parto. (Evidencia de calidad moderada; recomendación débil)¤
- No se recomienda el misoprostol para mujeres con cesárea previa. (Evidencia de baja calidad; recomendación fuerte)¤
Respecto al uso de otras prostaglandinas distintas al misoprostol para la inducción del parto se recomiendan dosis bajas de prostaglandinas vaginales (PGE2) para la inducción del parto (evidencia de calidad moderada; recomendación fuerte)¤ pero se añaden como observaciones que:
- Las preparaciones de prostaglandinas distintas del misoprostol son caras y pueden no ser una prioridad para su implementación, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos.
- Cuando se usan prostaglandinas, una estrecha vigilancia de la mujer y del feto debe comenzar inmediatamente después de la administración del fármaco.
* Recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias.
¤ Ver en el texto completo de la guía.
