Preevid

Tras la revisión realizada no se ha encontrado una posición unánime y, en aunque en algunos de los documentos seleccionados se indica que en una mujer con rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP, antes de la 37 semanas de gestación) un manejo expectante se asocia a mejores resultados maternos y neonatales que la provocación inmediata del parto, consideramos que no es posible establecer una recomendación firme al respecto

La actualización de 2017⁽¹⁾ de una revisión Cochrane que tenía como objetivo evaluar el efecto de planificar un parto temprano (dentro de las 24 - 72 horas) versus mantener una actitud expectante (esperar hasta el parto espontáneo o hasta que haya indicaciones médicas para inducir el parto) en mujeres con RPMP (entre las 24 y 37 semanas de gestación) en el bienestar fetal, infantil y/o materno, incluyó un total de 12 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) (con 3.617 mujeres y 3.628 bebés); concluye que en mujeres con RPMP sin contraindicaciones para continuar el embarazo, el manejo expectante con monitorización cuidadosa se asocia con mejores resultados para el madre y bebé.

La revisión Cochrane no encontró diferencias entre las dos intervenciones (parto temprano y manejo expectante) en la sepsis neonatal (razón de riesgo relativo (RR) 0,93, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,66 a 1,30; 12 ensayos, 3.628 bebés, evidencia de calidad moderada) o en la incidencia de infección neonatal con hemocultivo positivo (RR 1,24; IC del 95%: 0,70 a 2,21;7 ensayos, 2.925 bebés). Sin embargo, el parto temprano aumentó la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) (RR 1,26; IC del 95%: 1,05 a 1,53; 12 ensayos, 3.622 bebés, evidencia calificada como alta) y también se asoció con un aumento de la tasa de cesáreas (RR 1,26; IC del 95%: 1,11 a 1,44, 12 ensayos, 3.620 mujeres, evidencia calificada como alta). No hubo diferencias en la mortalidad perinatal general (RR 1,76, IC 95% 0,89 a 3,50; 11 ensayos, 3.319 bebés), o en las muertes intrauterinas (RR 0,45, IC 95% 0,13 a 1,57; 11 ensayos, 3.321 bebés ) al comparar el parto prematuro con el manejo expectante. Sin embargo, el parto prematuro se asoció con una tasa más alta de muerte neonatal (RR 2,55, IC 95% 1,17 a 5,56; 11 ensayos, 3.316 bebés) y de necesidad de ventilación (RR 1,27, IC 95% 1,02 a 1,58; siete ensayos, 2.895 bebés , evidencia calificada como alta). Además, los bebés de mujeres asignadas al azar a parto prematuro nacieron a una edad gestacional inferior a los asignados al azar a manejo expectante (diferencia de medias (DM) ‐0,48 semanas, IC 95%: ‐0,57 a ‐0,3; 8 ensayos, 3.139 bebés) y el ingreso en cuidados intensivos neonatales fue más probable para aquellos bebés asignados al azar a nacimientos prematuros (RR 1,16; IC 95%: 1,08 a 1,24; 4 ensayos, 2.691 bebés, evidencia calificada como moderada).

En cuanto a los resultados maternos la revisión encuentra que el parto prematuro se asoció con una disminución de la tasa de corioamnionitis (RR 0,50, IC 95%: 0,26 a 0,95; 8 ensayos, 1.358 mujeres, evidencia calificada como moderada) y a un aumento de la tasa de endometritis (RR 1,61 , IC 95%: 1,00 a 2,59; 7 ensayos, 2.980 mujeres). Las mujeres asignadas al azar a parto prematuro tuvieron una disminución de la duración total de la hospitalización (DM ‐1,75 días, IC 95%: ‐2,45 a ‐1,05; 6 ensayos, 2.848 mujeres, evidencia calificada como moderada).

En dos respuestas clínicas Cochrane^(2,3) se resumen los resultados principales de esta revisión sistemática, en cuanto a los beneficios para la salud materna y para la del recién nacido:

• El primer documento⁽²⁾ se plantea si planificar un parto temprano mejora los resultados maternos de las mujeres embarazadas con RPMP, frente al manejo expectante. En la respuesta se indica que: evidencia de certeza moderada muestra que, para las mujeres con embarazos de feto único o gemelares a las 25 a 36 semanas de gestación complicadas con una RPMP, un parto temprano planificado dentro de las 24 a 72 horas del evento reduce las tasas de corioamnionitis (51 vs 103 por 1.000 mujeres) y acorta la duración de la estancia hospitalaria (en 1,75 días) en comparación con el manejo expectante. Sin embargo, el parto prematuro aumenta el número de cesáreas (217 frente a 172 por 1.000 mujeres). Más mujeres desarrollaron endometritis con el parto prematuro que con el manejo expectante, aunque las tasas de eventos generales fueron muy bajas en ambos grupos (7 vs 4 por 1.000 mujeres), y los análisis de subgrupos por edad gestacional muestran que los resultados se debieron principalmente a la mayor tasa de eventos en el subgrupo más pequeño de mujeres con < 34 semanas de gestación (127 vs 57 por 1.000 mujeres). Los investigadores no observaron diferencias claras entre los grupos en el desprendimiento de placenta, fiebre posparto, prolapso del cordón umbilical o satisfacción materna. No se evaluaron los resultados maternos en cuanto a mortalidad, coagulopatía o septicemia.
• La segunda respuesta⁽³⁾ se centra en si planificar un parto prematuro mejora los resultados del lactante cuando las mujeres embarazadas tienen una RPMP. En este caso se describe que:  evidencia de alta certeza muestra que en mujeres con embarazos de feto único o gemelares complicados por una RPMP a las 25 a 36 semanas de gestación, el parto prematuro planificado dentro de las 24 a 72 horas del evento condujo a un aumento en la incidencia de SDR neonatal (109 frente a 84 por 1.000 lactantes) y  a una mayor necesidad de ventilación (110 frente a 86 por 1.000 lactantes) en comparación con el manejo expectante. Evidencia de certeza moderada muestra que el parto temprano se asocia a un aumento de los ingresos a una unidad de cuidados intensivos neonatales (497 frente a 428 por 1.000 recién nacidos) y, además, esta intervención parece aumentar la muerte neonatal, aunque las tasas de eventos fueron muy bajas en ambos grupos (3 frente a 1 por 1.000 lactantes; en 3.316 lactantes). Los investigadores no observaron diferencias claras entre los grupos en muertes perinatales o intrauterinas, puntuación de Apgar < 7 a los cinco minutos, o infección / sepsis neonatal. No se evaluaron los resultados infantiles en cuanto a deterioro del neurodesarrollo o la asfixia fetal.

En cuanto a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)^(4-6) y sumarios de evidencia⁽⁷⁾, destacamos:

• Una reciente (marzo de 2020) GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists”⁽⁴⁾ establece como recomendación (de nivel B: basada en evidencia científica limitada e inconsistente) que: tanto el manejo expectante como  el parto inmediato en pacientes con RPM entre las 34 0/7 semanas de gestación y las 36 6/7 semanas de gestación son una opción razonable, aunque el equilibrio entre el beneficio y el riesgo, tanto desde la perspectiva materna como neonatal, debería considerarse cuidadosamente , y las pacientes deberían ser aconsejados claramente. La atención debería individualizarse mediante la toma de decisiones compartidas, y el manejo expectante no debería extenderse más allá de las 37 0/7 semanas de gestación.
• En otra GPC “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”⁽⁵⁾ sobre el cuidado de mujeres que presentan sospecha de RPMP a las 24 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación) respecto a la gestión del parto, recomienda que, a las mujeres cuyo embarazo se complica con una RPMP después de las 24 + 0 semanas de gestación y que no tienen contraindicaciones para continuar el embarazo, se les debería ofrecer un manejo expectante hasta las 37 + 0 semanas. No obstante, añade que el momento del nacimiento debería discutirse con cada mujer de forma individual, con una cuidadosa consideración de las preferencias de la paciente y una evaluación clínica continua. [Fuerza de la recomendación A; nivel de evidencia 1++]*
• También otra GPC francesa de 2019⁽⁶⁾ comenta que después de las 34 semanas de gestación, independientemente de la edad gestacional en la que se produjo la RPM, el manejo expectante se asocia con una mayor frecuencia de infección intrauterina pero no de sepsis neonatal. Además señala que una actitud intervencionista se asocia con tasas más altas de dificultad respiratoria y parto por cesárea, y con una hospitalización más prolongada en las unidades de cuidados especiales neonatales. En consecuencia, recomienda un manejo expectante para una RPM sin complicaciones antes de las 37 semanas gestación (grado de recomendación A)*.
• En cambio, el autor del sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la RPMP⁽⁷⁾ plantea que si  la madre y el feto están estables, y el embarazo está en ≥ 34 semanas de gestación, se discutan las ventajas y desventajas del inducir el parto versus el manejo expectante con la paciente, aunque él sugiere el parto, generalmente por inducción del trabajo de parto en lugar de optar por un manejo expectante (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables).

Comentar por último que se ha identificado un metanálisis⁽⁸⁾ de publicación posterior a la revisión Cochrane en el cual se analizaron los datos individuales de 3 ECAs (n = 2.563 mujeres) con gestantes con  RPMP tardía (34 + 0 a 36 + 6 semanas de gestación) con asignación al azar a parto inmediato o a manejo expectante. Los principales hallazgos fueron:

• Los dos enfoques dieron como resultado tasas similares del resultado neonatal adverso compuesto (sepsis neonatal probable o definitiva, enterocolitis necrotizante, SDR, muerte fetal o muerte neonatal; 9,6% con parto inmediato versus 8,3% con manejo expectante; RR 1,20; IC 95 % 0,94-1,55).
• Para la madre, el parto inmediato redujo el riesgo de hemorragia anteparto (1,7% versus 3,0%; RR 0,57; IC 95% 0,34-0,95) y corioamnionitis (1,3% versus 6.4%; RR 0,21; IC 95% 0,13-0,35) pero aumentó levemente riesgo de parto por cesárea (22% versus 18%; RR 1,26; IC 95% 1,08-1,47). La tasa de endometritis (0.2 versus 0.6 por ciento) y la duración de la hospitalización (3,45 versus 3,39 días) no fueron estadísticamente diferentes entre los dos grupos.

*Ver en el texto completo del documento.