Respecto a la fiabilidad y seguridad de sustituir por un desayuno estandarizado (DE) la solución de glucosa hiperosmolar altamente concentrada que se utiliza para el cribado o confirmación diagnóstica de la diabetes mellitus gestacional (DMG) (test de O’Sullivan, 50 gr, o sobrecarga oral de glucosa, 100 gr), tras la búsqueda en los recursos disponibles hemos identificado tres ensayos clínicos(1-3), de pequeño tamaño muestral y con resultados muy heterogéneos, cuyos autores valoran que se podría utilizar un DE como alternativa a las preparaciones de glucosa habituales, con mejor tolerancia y un menor coste.
Sin embargo, no se han localizado guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o protocolos que avalen su utilización.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el cribado y el diagnóstico de la diabetes mellitus en el embarazo(4) se aborda el manejo de la mujer que no tolera la solución de glucosa que se utiliza bien para la realización de test O’Sullivan o para la sobrecarga oral de glucosa. Se indica en el sumario que estas preparaciones pueden causar irritación gástrica, vaciado tardío y desequilibrio osmótico gastrointestinal, lo que puede provocar náuseas y, en un pequeño porcentaje de mujeres, vómitos. Se sugiere que tomar la bebida hiperosmolar de glucosa con hielo puede reducir las náuseas y los vómitos pero proponen además diferentes opciones para evaluar a las mujeres que no toleran las preparaciones estándar; entre ellas destacamos el repetir las pruebas después de la premedicación con un medicamento antiemético o el utilizar dulces, una comida predefinida o refrescos comerciales en lugar de la solución estándar de glucosa. No obstante, señalan que estas alternativas se toleran mejor, pero parecen ser menos sensibles, no han sido validados en grandes estudios y ninguna ha sido avalado por organismos como la “American Diabetes Association” (ADA) o el “American College of Obstetricians and Gynecologists”.
El ECA más reciente de los evaluados(1), con diseño cruzado, se plantea como objetivo comparar una prueba de glucosa basada en un DE con el test de tolerancia a la glucosa oral de 75 g (OGTT, por sus siglas en inglés) , para el diagnóstico de DMG. Para preparar el DE se mezclaron 125 g de comida estandarizada y una bolsita estándar de 6 g de azúcar (proporcionan un total de 75 g de carbohidratos) con agua para obtener unas “gachas” con la consistencia deseada por la gestante. Se incluyeron en el estudio 51 gestantes con alto riesgo de desarrollar DMG que fueron asignados al azar a la realización del OGTT o a realizarse la prueba tras un DE; 1 semana después cada una de las mujeres se sometía a la prueba alternativa. No se aplicaron intervenciones dietéticas o de otro tipo durante el período intermedio. En cada ocasión se midieron los valores de glucosa capilar en ayunas y a las 2 horas y se compararon los resultados obtenidos tras OGTT y DE; también se midieron los valores de glucosa en muestras venosas de laboratorio tras OGTT.
Los valores de glucosa capilar en ayunas y a las 2 horas de la OGTT se correlacionaron significativamente con las muestras venosas de laboratorio (P < 0,001 en ambos intervalos de tiempo). Los valores de glucosa capilar de 2 horas del DE demostraron una correlación satisfactoria con los del OGTT (P < 0,001). Cuando se utilizó la glucosa venosa a las 2 horas tras el OGTT como el estándar de oro, la glucosa capilar a las 2 horas tras el DE mostró un 25% de sensibilidad, un 96% de especificidad, un 33% de valor predictivo positivo (VPP) y un 94% de valor predictivo negativo (VPN). Los autores concluyen que la población de estudio en el presente estudio es demasiado pequeña para obtener conclusiones firmes, pero que la utilización de una comida estandarizada de mejor sabor que la preparación utilizada para el OGTT mostró una correlación estadísticamente significativa con el estándar de oro (glucemia venosa 2 horas después de la sobrecarga oral de glucosa) para el diagnóstico de DMG; por lo tanto, consideran que estos resultados respaldan la necesidad de mayor investigación.
En otro ECA publicado en 2007(2) se evaluó la utilidad de un DE como prueba de detección de DMG; en este caso el DE fue diseñado por el departamento de nutrición del hospital donde se realizó la investigación y contenía 50 g de glucosa simple. Participaron en el estudio un total de 141 mujeres embarazadas asignadas aleatoriamente a 2 grupos: en el grupo 1, se administró primero el DE y el test de cribado (TC) de 50 g (O’Sullivan) se administró 1 semana después; en el grupo 2, se administraron las mismas pruebas en orden inverso. Si los resultados de una o ambas pruebas era positivos (niveles de azúcar en sangre > 130 mg / dl), se realizó el test de sobrecarga oral de glucosa (OGTT con 100 gr de glucosa). Todas las pruebas se administraron en la visita inicial a mujeres con alto riesgo de diabetes gestacional, y de la semana 24 a la 28 del embarazo a mujeres con bajo riesgo. Al analizar los resultados se obtuvo que 3 mujeres no pudieron tolerar el TC de 50 g, pero todas toleraron el DE; los resultados del TC fueron positivos para 41 mujeres (29,3%), los resultados de DE fueron positivos para 28 mujeres (20%) y los resultados del OGTT fueron positivos para 12 mujeres (8,57%). Los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para el DE, con el valor de corte de 130 mg/dl a los 60 min, fueron, respectivamente: 83,3 %, 85,9%, 35,7% y 98,2%. En el caso del TC los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN , con el valor de corte de 130 mg/dl a los 60 min, fueron, respectivamente: 91,7 %, 76,6%, 26,8% y 99,0%. Los valores de corte óptimos para el DE y el TC fueron 130 mg/dl y 135 mg/dl, respectivamente. La concordancia del OGTT con el TC y el DE fue 0,429 y 0,432, respectivamente, y ambos fueron estadísticamente significativos (P < 0,001 por la prueba de Kappa). Concluían los autores que se puede usar un DE como alternativa al TC para evaluar la intolerancia a los carbohidratos en el embarazo, con la misma respuesta fisiológica, mejor cumplimiento y menor costo.
Y en el tercer ECA, de 1987(3), se compararon los resultados de glucosa en plasma tras TC con 50 gr de glucosa con los de glucosa en plasma 1 hora después de la ingestión de un DE de 600 kcal de nutrientes mixtos (52 gr de carbohidratos, 28 gr de proteínas y 31 gr de lípidos). Se incluyeron 50 mujeres embarazadas sin DMG conocida y 20 gestantes con diagnóstico de DMG. Todas las gestantes estaban a principios del tercer trimestre del embarazo. En este estudio lo que denominan prueba de tolerancia al desayuno mostró que, para un umbral de 120 mg/dl, identificaría el 75% de los casos de DMG (sensibilidad), mientras que excluiría el 94% de las mujeres embarazadas normales (especificidad). Para un umbral de 100 mg/dl la sensibilidad sería del 96% y la especificidad del 74%. Para los autores, este estudio muestra que el uso de una comida estándar de nutrientes mixtos como prueba de provocación para la detección de DMG puede ser tan eficiente como el uso de una carga de carbohidratos puros, siempre que la comida estándar sea una con un efecto predecible sobre la glucosa en plasma. Consideraban que esto planteaba la posibilidad de utilizar, para la detección de la DMG, otras estrategias más apetecibles y de administración más sencilla, particularmente en circunstancias de recursos financieros limitados.
Encontramos además un estudio de casos-control(5) y un estudio comparativo(6) que también concluyen que un desayuno estandarizado puede usarse como un método alternativo para evaluar la tolerancia a los carbohidratos en el embarazo con una mejor respuesta fisiológica en estas mujeres y un menor coste. En el resumen del estudio de casos-control se indica que el DE consistió en una comida con 719 kcal(5); en el estudio comparativo(6) la prueba de tolerancia al desayuno utilizada contenía 84 g de carbohidratos, 22,6 g de proteínas y 9,4 g de lípidos (690 kcal).
Sin embargo, destacar que también se ha identificado otro estudio comparativo en el cual se encuentra una pobre correlación entre los resultados del OGTT y la prueba del desayuno (r = 0,36 a la 1 hora y r = 0,15 a las 2 horas)(7). En este estudio se compararon los resultados del OGTT y de la toma de un DE en 102 gestantes (en el tercer trimestre) que se sometieron a ambas pruebas de forma alternativa y con una semana de diferencia entre una prueba y otra. En esta ocasión el DE contenía 45 g de carbohidratos, 10 g de proteínas y 9 g de lípidos.
