La cirugía de baipás gastro-intestinal (BPGI) altera el resultado de las pruebas de tolerancia oral de la glucosa (PTOG) e incrementa el riesgo, al realizarla, de efectos secundarios como la hipoglucemia. Que se utilice, en concreto, la prueba de O''Sullivan como cribado de diabetes gestacional, solo hemos identificado una reducida serie de gestantes intervenidas previamente de BPGI, con un número alto de resultados falsos positivos en relación con la PTOG con administración de 100 gramos de glucosa. Los estudios de PTOG y mediciones de monitorización continua de la glucemia, en pacientes con cirugía previa de BPGI, describen un pico máximo de glucemia muy elevado a la hora de la sobrecarga oral con glucosa, que podría estar justificado por el vaciamiento rápido gástrico ("dumping") y que explicaría los resultados falsamente positivos del cribado con la prueba de O''Sullivan. Dados los efectos secundarios y las alteraciones en los resultados de la PTOG se ha planteado la necesidad de contar con alternativas para el cribado de diabetes gestacional en este grupo de mujeres; sin que el tema esté suficientemente investigado, para poder establecer recomendaciones.
No hemos encontrado recomendaciones, ni advertencias para la realización de la PTOG en gestantes con antecedentes de cirugía bariátrica, ni en sumarios de evidencia, ni en guías de práctica clínica.
La única serie de casos, que hemos identificado, en la que se realizó como cribado de diabetes gestacional la prueba de O''Sullivan (sobrecarga oral de 50 gr de glucosa y medición de la glucemia a la hora), se trata de un estudio retrospectivo en 18 gestantes intervenidas previamente de BPGI(1). El estudio se completó con los resultados de una serie de gestantes intervenidas de BPGI (n=12) en la que se aplicaron los nuevos criterios de cribado de diabetes gestacional (glucemia basal en la primera visita de control y PTOG con 75 gramos de glucosa en las semanas 24 a 28). De las 18 embarazadas, en 7 resultó positiva la prueba de O''Sullivan, y en ninguna de esas 7 gestantes se confirmó la diabetes gestacional al realizar la PTOG con 100 gr de glucosa. Al aplicar los nuevos criterio, en la otra serie de 12 gestantes, el 50% (seis) fueron diagnosticadas de diabetes gestacional, sin que en ninguno de los casos se observara ninguna alteración en el transcurso del embarazo o en el feto o de las que se suelen producir en la diabetes gestacional. El 59% de las gestantes a las que se les realizó PTOG presentaron hipoglucemia en el transcurso de la prueba. Todas las mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional tuvieron un excelente control metabólico durante el embarazo y comparando el resultado de estos embarazos y los de las mujeres sin diagnóstico de diabetes gestacional no hubo diferencias significativas ni en la edad gestacional al parto, ni en el peso al nacer ajustado para la edad gestacional.
Tres series de casos en los que se les realizó la PTOG en pacientes tras un BPGI, mostraron una tasa elevada de efectos secundarios:
- En una(2) se evaluó la incidencia de efectos adversos tras la PTOG en 128 pacientes con cirugía bariátrica previa. 117 participantes (91,4%) eran mujeres; 38 (29,7%)estaban embarazadas. Se observó una alta incidencia (64,8%) de efectos adversos: náuseas (38,4%), mareos (30,5%), debilidad (25,8%), diarrea (23,4%), hipoglucemia (14,8%), taquicardia (14,1%) temblor (13,3%), sudoración profusa (12,5%) y un caso de hipoglucemia grave.
- En la otra, a 63 pacientes intervenidos de BPGI se les realizó la PTOG(3). De los 63 pacientes, 49 tuvieron resultados anormales y 43 presentaron una hipoglucemia reactiva a la 1 o a las 2 horas después de la ingesta de glucosa.
- En un estudio retrospectivo se compararon los resultados de la PTOG y del embarazo en 304 mujeres divididas en cuatro grupos de 76 gestantes: intervenidas de cirugía bariátrica con un BPGI, obesas, delgadas y otro emparejadas según el índice de masa corporal.(4) Las mujeres con BPGI tuvieron niveles más bajos de glucemia en ayunas en comparación con los controles y mostraron una glucemia postprandial alterada, incluyendo un aumento a los 60 minutos de la sobrecarga seguido de hipoglucemia en el 54,8% de las gestantes.
La monitorización continua de glucemia entre las semanas 24 a 28, fue realizada en 35 gestantes a los que se les había realizado un BPGI (5). En los resultados se mostró que las gestantes presentaron picos elevados de glucemia postprandiales a la hora de la ingesta y una glucemia baja antes de las dos horas de la comida. El estudio sugiere que el empleo de la monitorización continua de la glucemia podría ser una alternativa adicional y fiable para evaluar el grado de exposición acumulada a la hiperglucemia en esta población específica. Serían necesarios más estudios, con tamaños de muestra más grandes, para validar la utilidad diagnóstica de la monitorización continua de glucemia en mujeres con BPGI para el diagnóstico de diabetes gestacional.
Una editorial, publicada en febrero de 2017(6), planteó el desafío que supone el cribado y diagnóstico de diabetes gestacional en mujeres con cirugía bariátrica previa, ya que el vaciamiento gástrico rápido(síndrome de "dumping") inducido por la PTOG, puede conducir a resultados inexactos y presentar un riesgo significativo; ya que los estudios han informado de hipoglucemia reactiva en 55% y los eventos adversos (incluyendo hipoglucemia) en el 65% de las mujeres. Los autores sugieren que las mujeres obesas con antecedentes de cirugía bariátrica deberían ser consideradas de alto riesgo para la diabetes gestacional y ser examinadas usando uno de los siguientes enfoques:
- El primero sería la monitorización de la glucemia en sangre capilar, comenzando a las 14 a 16 semanas de gestación y continuando durante todo el embarazo, y que sería una recomendación similar a la de las mujeres con diabetes gestacional previa.
- El segundo sería registrar la glucemia en sangre capilar diariamente, antes y después de las comidas durante una semana a las 24 a 28 semanas de gestación. Esto puede resultar más aceptable para las mujeres embarazadas y más factible en contextos con escasos recursos sanitarios.
- Otras posibles medidas serían:
- Medir la hemoglobina glicosilada en la primera visita prenatal para excluir la diabetes preexistente en todas las mujeres que han tenido cirugía bariátrica. Sin embargo su uso para la detección de diabetes gestacional, no está respaldado por pruebas sólidas y podría retrasar el diagnóstico.
- Realizar una monitorización continua de glucemia en mujeres tras varios meses de la realización de la cirugía bariátrica, para poder detectar las que presentan después de la cirugía cifras de glucemia alteradas.
- Ambos enfoques merecen más investigación. Con la creciente popularidad de la cirugía bariátrica, se necesitan pautas urgentemente para el manejo de la diabetes gestacional en mujeres que han sido sometidas a cirugía bariátrica, abarcando el cuidado previo a la concepción, la detección de diabetes y el manejo de la hiperglucemia y la hipoglucemia durante el embarazo.
