Dado que la cuestión planteada, tanto en lo referente a la patología vulvovaginal como a los probióticos, es muy genérica y demasiado amplia para poder ser abordada, tal como ocurrió en 2013 cuando se planteó una pregunta similar (ver abajo) nos hemos centrado en dos patologías infecciosas: la candidiasis vulvovaginal y la vaginosis bacteriana.
Hemos actualizado la búsqueda y, tras la revisión de los documentos seleccionados podemos resumir que: aunque los probióticos podrían ser útiles en el tratamiento de estas infecciones vulvovaginales, la información disponible procede de estudios de baja calidad metodológica y muy heterogéneos por lo que sería necesario realizar ensayos con protocolos más estandarizados y muestras y periodos de seguimiento mayores.
Un sumario de evidencia (SE) de Dynamed(1), que aborda el tema de las vulvovaginitis en general, encuentra, con un nivel de evidencia moderado*, que los probióticos orales como adyuvantes de los tratamientos antibióticos podrían prolongar el tiempo hasta la recaída en las vaginosis bacterianas/vaginitis aerobias.
El SE de Dynamed(2) específico de la vaginosis bacteriana explica que la evidencia existente es insuficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra del uso de probióticos en esta patología: el uso oral o intravaginal de Lactobacillus podría aumentar las tasas de erradicación o disminuir las tasas de recidivas en mujeres no embarazadas (nivel de evidencia moderado)*; la adición de suplementos probióticos a una dosis única de tinidazol se asociaría con un aumento de la tasa de curaciones (nivel de evidencia moderado)*; las duchas vaginales con yogur se asociarían con erradicación de la vaginosis bacteriana (ausencia de evidencia directa)*. En cuanto a las recurrencias (nivel de evidencia moderado)* los probióticos vaginales podrían reducir las recurrencias en mujeres que las presenta y el yogur oral con L. acidophilus podría prevenir las recurrencias.
La guía de práctica clínica (GPC) europea (2018)(7) sobre el manejo del flujo vaginal solo habla de los probióticos en las vaginosis bacterianas y menciona que es necesaria más investigación de mayor calidad para disponer de evidencia que pueda ser aplicada en la práctica clínica.
Otra GPC (Canadá 2015) sobre el cribado y tratamiento de las tricomoniasis, candidiasis vulvovaginal y vaginosis bacteriana(8) también comenta que, en la vaginosis bacteriana, la evidencia disponible sobre las terapias alternativas (probióticos, vitamina C) es limitada.
Una reciente RS (2019)(10) en la que se analiza la eficacia de los probióticos vaginales que contienen lactobacilos en la cura o prevención de las vaginosis bacterianas y las candidiasis vulvovaginales sugiere que este tipo de probióticos podrían resultar útiles en las vaginosis bacterianas, pero no tanto en las candidiasis. La RS incluyó 34 estudios con un total de 22 probióticos diferentes y todos ellos contenían lactobacilo como agente activo. Los propios autores reconocen que la calidad de la mayoría de los estudios seleccionados era subóptima.
A continuación hacemos referencia a 3 recientes metaanálisis que abordan específicamente el uso de los probióticos en la vaginosis bacteriana:
El primer metaanálisis(11) seleccionado (2019) incluye 10 ECAs cegados con un total de 2.321 pacientes y concluye que los probióticos serían seguros y podrían tener un efecto beneficioso a corto y largo plazo en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, sugiriendo incluso que una primera línea de antibióticos podría ser innecesaria. La mayoría de estudios fueron considerados con riesgo de sesgos “bajo” o “poco claro”. En la búsqueda no se encontró ningún ECA que comparara antibióticos con probióticos y en todos los ensayos seleccionados la comparación se realizaba frente a placebo. En 7 de los ensayos las pacientes eran tratadas con antibiótico y posteriormente con probióticos para disminuir las recurrencias y en los otros 3 sólo se utilizaron probióticos. En cuanto a los resultados a corto plazo -tras un ciclo menstrual normal- (indica que se incluyeron los datos de 2.047 pacientes)** el análisis mostró un beneficio significativo para el uso solo de probióticos frente a placebo (n = 675, riesgo relativo [RR] 2,57; intervalo de confianza 95% [IC] 1,96-3,37) pero no para el uso de antibióticos más probióticos frente a placebo (n = 1.376, RR 2,57; IC 95% 0,94-1,31) . Los resultados a largo plazo incluyeron los datos de 1.824 pacientes y mostraban que a las 8 semanas de tratamiento la respuesta clínica era también más favorable para el uso de sólo probióticos (n = 636, RR 1,58; IC 95% 1,24-2,01) aunque este efecto era menor que a corto plazo; el efecto de los antibióticos más probióticos (n = 1.188, RR 0,97; IC 95% 0,84-1,11 ) fue similar al del placebo.
Otro metaanálisis (2019)(12) de ECAs sobre los probióticos en la vaginosis bacteriana -sólo hemos podido consultar el resumen- incluyó 13 ECAs con un total de 1.258 pacientes que comparaban: probióticos frente a placebo (3 ECAs), probióticos frente a antibióticos (2 ECAs) y probióticos combinados con antibióticos frente a antibióticos solos (9 ECAs). Los autores comentan que, a pesar de la alta heterogeneidad del análisis agrupado, ni los resultados del análisis de subgrupos ni los resultados del análisis de sensibilidad fueron estadísticamente significativos y que, aunque los probióticos podrían tener un efecto positivo en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, faltan pruebas sólidas.
Del resumen del otro metaanálisis (2018)(13) sobre la eficacia y seguridad de los probióticos vaginales en el tratamiento de la vaginosis bacteriana extraemos que incluyó 11 ECAs que comparan la adición de probióticos al tratamiento antibiótico con la adición de placebo y concluye que la adición de probióticos no mejora los resultados clínicos del tratamiento. Los autores comentan que estos resultados no aportan la evidencia suficiente para apoyar o rechazar el uso de probióticos en el tratamiento de la vaginosis bacteriana y que son necesarios más ECAs bien diseñados.
