Aunque dos revisiones sistemáticas realizadas en 2015 ofrecen algunos resultados favorables a la cirugía bariátrica, en relación al tratamiento médico, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) mal controlada y un IMC (Índice de Masa Corporal) inferior a 35, los ensayos fueron de una muestra pequeña y con poco tiempo de seguimiento, por lo que las recomendaciones encontradas en sumarios de evidencia y en guías de práctica clínica, para estos pacientes, son débiles, sin que el nivel de evidencia sea suficiente para establecer una recomendación clara a favor de la cirugía bariátrica; en contraste con una recomendación más sólida en pacientes con DMT2 e IMC mayor de 35.
Las dos revisiones sistemáticas seleccionadas:
- Una fue realizada con el objetivo de comparar el tratamiento quirúrgico versus el tratamiento médico en la remisión y las comorbilidades de la DMT2 en pacientes con un IMC inferior a 35 kg/ m2(1). La búsqueda bibliográfica identificó 6 estudios clínicos observacionales comparativos y cinco ensayos clínicos aleatorizados, con 706 pacientes en total. La variable de resultado primario fue la remisión de la DMT2. Análisis adicionales incluyeron control glucémico, IMC, nivel de HbA1c, remisión de comorbilidades y seguridad. El seguimiento osciló entre 12 y 36 meses. El metaanálisis no ofreció resultados para el subgrupo de pacientes con IMC comprendido entre 30 y 35. La cirugía metabólica se asoció con una mayor tasa de remisión de DMT2 (OR: 14,1, IC 95%: 6,7-29,9, P <0,001), mayor índice de control glucémico (OR: 8,0, IC 95%: 4,2-15,2; P <0,001) y un nivel más bajo de HbA1c (Diferencia Media: -1,4%, IC 95% -1,9% a -0,9%, P <0,001) que el tratamiento médico. Los autores concluyeron que la cirugía bariátrica era superior al tratamiento médico para la remisión de DMT2 y comorbilidades a corto plazo y que eran necesarios estudios adicionales para abordar los efectos a largo plazo sobre las complicaciones y la mortalidad por DMT2.
- La otra se centró en evaluar la técnica de baipás gástrico en pacientes con DMT2 y con un IMC ≤ 35 (2). Se incluyeron 9 estudios, con un total de 343 pacientes que cumplieron los siguientes criterios: (1) pacientes sometidos a baipás gástrico; (2) tamaño de muestra ≥ 15; (3) pacientes con un IMC ≤ 35 kg / m (2); y (4) seguimiento ≥ 12 meses. Después de 12 meses, los pacientes con DM2 tuvieron una disminución significativa de su IMC en el postoperatorio (p <0,00001, diferencia de medias ponderada [DMP] -7,42, intervalo de confianza del 95% [IC] -8,87 a -5,97) y remisión de la diabetes (glucosa: p <0,00001, DMP -59,87, IC del 95%: -67,74 a -52,01; hemoglobina A1c p <0,00001, DMP -2,76, IC del 95%: -3,41 a -2,11). No hubo muertes en ninguno de los ensayos, y la tasa de complicaciones osciló entre 6,7 y 25,9%. Se excluyeron los ensayos con tamaño de muestra pequeña, lo que pudo conducir a un sesgo de selección. Los autores concluyeron que el baipás gástrico fue efectivo para pacientes con DMT2 con IMC ≤ 35 y que eran necesarios más estudios clínicos, con datos de seguimiento a largo plazo, para aclarar este problema.
- Una revisión narrativa que resume las revisiones sistemáticas publicadas(3) concluye que con los datos existentes, se cuenta con una evidencia del nivel 1A (basada en ensayos clínicos aleatorizados) que respaldaría a la cirugía bariátrica/metabólica como una opción, junto con el estilo de vida y la terapia médica, para tratar la DMT2 entre los pacientes con un IMC <35.
Los sumarios de evidencia de Uptodate(4,5) recomiendan la cirugía bariátrica en adultos diagnosticados de DMT2 con IMC superior a 40, o con IMC de 35 a 39,9 cuando el control de la glucemia no es adecuado a pesar de la dieta, estilos de vida y tratamiento farmacológico adecuado (Grado de recomendación 2B*). En adultos con DMT2 e IMC de 30 a 34,9 lo contempla como una posibilidad de terapia, aunque no se dispone de evidencia a largo plazo de los beneficios que aportará la intervención. *Ver el grado de recomendación en este enlace. El sumario de Dynamed plus(6) clasifica la recomendación de cirugía bariátrica en pacientes con DMT2 e IMC ≥30 como una recomendación de tipo débil.
Las guías de práctica clínica otorgan un nivel de evidencia bajo a la recomendación de cirugía bariátrica en pacientes con IMC entre 30 y 34,9 y una DMT2 mal controlada:
- Una de las guías, publicada en 2013(7), concluyó que la cirugía bariátrica podría ser ofrecida a pacientes con DMT2 e IMC de 30-34,9 aunque la evidencia era limitada por el número de personas estudiadas y porque no se había demostrado el beneficio a largo plazo. En pacientes con DMT2 e IMC >30 clasifica el nivel de evidencia de la cirugía como 2 para la pérdida de peso y para la mejora de marcadores bioquímicos de riesgo cardiovascular y de 3 para la mejora del control de glucemia. La evidencia sería insuficiente para recomendar la cirugía bariátrica como un procedimiento dirigido de forma específica y aislada para el control de la glucemia y la mejora de los marcadores de riesgo cardiovascular sin tener el cuenta el IMC (Recomendación grado 2)*. *Ver clasificación de los niveles de evidencia y del grado de recomendación en el texto completo de la guía.
- Otra, con establecimiento de las recomendaciones por consenso(8,9), a la indicación de cirugía bariátrica en pacientes con DMT2 con mal control e IMC de 30 a 34,9, le otorga un grado B (grado de acuerdo de los expertos del 78 al 88%) y siempre que el tratamiento médico de la DMT2 incluya seguir dieta, estilo de vida y tratamiento farmacológico tanto con medicación oral como con insulina. Añade que el nivel de evidencia no es suficiente para poder determinar el papel de la cirugía como tratamiento de primera línea en pacientes con DMT2 y una obesidad moderada o con sobrepeso.
- Las recomendaciones actuales de la Asociación Americana de Diabetes (10) valoran la indicación de cirugía bariátrica en pacientes con IMC de 30-34,9 y una hiperglucemia con control inadecuado a pesar del tratamiento médico con tratamiento oral e insulina, con una grado B*. *Consultar la clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.
