En base a los datos que aporta una reciente revisión sistemática de la Cochrane(1), que incluyó estudios que en general tuvieron alto riesgo de sesgo, las anfetaminas parecen eficaces para reducir los síntomas centrales del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a corto plazo en niños y adolescentes, pero se asocian con una mayor frecuencia de eventos adversos. Se carece además de información sobre la efectividad y seguridad a largo plazo de estos fármacos.
La revisión sistemática de la Cochrane(1), publicada en 2016, se planteó evaluar la eficacia y la seguridad de las anfetaminas como tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. En concreto la revisión se plantea si “¿Los niños y adolescentes (menores de 18 años de edad) diagnosticados con TDAH se benefician del tratamiento con anfetaminas para reducir los síntomas centrales del TDAH, en comparación con otros niños y adolescentes que no reciben fármacos o reciben un fármaco falso (placebo)?”
Tras una búsqueda en diferentes bases de datos llevada a cabo de agosto de 2015 se incluyeron 23 ensayos clínicos aleatorios (ECA) (ocho de grupos paralelos y 15 ensayos cruzados) con 2.675 niños de tres a 17 años de edad. Todos los estudios compararon anfetaminas con placebo; se investigaron tres tipos diferentes de anfetaminas: dexanfetamina, lisdexanfetamina y sales mixtas de anfetamina. La duración de los estudios incluidos varió de 14 a 365 días, con una duración menor de seis meses en la mayor parte de los trabajos.La mayoría de los estudios se realizaron en los Estados Unidos, con sólo tres estudios realizados en Europa.
En cuanto a la calidad de los estudios, se consideró que 11 estudios incluidos tuvieron alto riesgo de sesgo debido a métodos de cegamiento insuficientes, la imposibilidad de justificar los abandonos y las exclusiones del análisis y la imposibilidad de informar todos los resultados definidos a priori. Los 12 estudios restantes tuvieron riesgo incierto de sesgo debido a que la información era insuficiente.
La medida de resultado principal evaluada fue el cambio en los síntomas centrales del TDAH (desatención, hiperactividad, impulsividad), medido con una escala validada calificada por los niños, los padres, los maestros, los médicos o los investigadores (como la “Conners’ Parent Rating Scale - Revised” [CPRS-R], la “Conners’ Teacher Rating Scale - Revised” [CTRS-R], o la “ADHD Rating Scale, Fourth Version” [ADHD-RS-IV]).
Los resultados principales obtenidos por la revisión y el metaanálisis (que incluyó 19 de los 23 estudios) fueron:
- Las anfetaminas mejoraron la gravedad de los síntomas centrales totales del TDAH según las calificaciones de los padres (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,86 a -0,27; siete estudios con 1.247 niños/adolescentes; pruebas de muy baja calidad), las calificaciones de los maestros (DME -0,55; IC del 95%: -0,83 a -0,27; cinco estudios con 745 niños/adolescentes; pruebas de baja calidad) y las calificaciones de los médicos (DME -0,84; IC del 95%: -1,32 a -0,36; tres estudios con 813 niños/adolescentes; pruebas de muy baja calidad).
- La proporción de niños/adolescentes que respondieron al tratamiento evaluada por la escala “Clinical Global Impression - Improvement” (CGI-I) fue mayor cuando recibieron anfetaminas (cociente de riesgos [CR] 3,36; IC del 95%: 2,48 a 4,55; nueve estudios con 2.207 niños/adolescentes; pruebas de muy baja calidad).
- Los eventos adversos informados con más frecuencia fueron reducción del apetito, insomnio / dificultad para dormir, dolor abdominal, náuseas / vómitos, cefaleas y ansiedad. Las anfetaminas se asociaron con una proporción mayor de participantes que experimentaron reducción del apetito (CR 6,31; IC del 95%: 2,58 a 15,46; 11 estudios con 2.467 niños/adolescentes), insomnio (CR 3,80; IC del 95%: 2,12 a 6,83; diez estudios con 2.429 niños/adolescentes), y dolor abdominal (CR 1,44; IC del 95%: 1,03 a 2,00; diez estudios con 2.155 niños/adolescentes). Además, la proporción de niños que experimentaron al menos un evento adverso fue mayor en el grupo de anfetamina (CR 1,30; IC del 95%: 1,18 a 1,44; seis estudios con 1.742 niños/adolescentes; pruebas de baja calidad).
- La duración mediana de los estudios fue solamente 28 días, por lo que no fue posible evaluar la eficacia y la seguridad a largo plazo de las anfetaminas para el TDAH pediátrico (lo cual se considera particularmente problemático debido a que una afección como el TDAH que puede requerir tratamiento por años).
- Se realizaron análisis de subgrupos para explorar las diferencias entre diferentes derivados de la anfetamina y las distintas formulaciones de liberación utilizadas en los estudios incluidos. Se encontraron diferencias mínimas entre los grupos pero se considera que no se pueden establecer conclusiones firmes apoyándose en estos análisis ya que provienen de comparaciones observacionales y no aleatorias
Los autores concluyen que:
“Aunque los resultados de esta revisión demuestran que las anfetaminas mejoran a corto plazo los síntomas centrales del TDAH en niños y adolescentes, también se asocian con un riesgo mayor de experimentar eventos adversos. Debido a la falta de pruebas disponibles con respecto a los efectos de las anfetaminas sobre los subtipos de TDAH, los datos de efectividad y seguridad a largo plazo y los efectos de las anfetaminas sobre los resultados psicosociales, es difícil extrapolar los resultados de esta investigación a la población clínica. Por lo tanto, al tomar decisiones de tratamiento los médicos deben utilizar su propio criterio al sopesar los efectos beneficiosos con el perfil de seguridad de la intervención, considerar la respuesta del paciente a otros fármacos estimulantes (p.ej. metilfenidato) y combinar las preferencias y los valores del paciente / la familia al tomar decisiones de tratamiento.
Esta revisión no aporta pruebas que apoyen ningún derivado de la anfetamina sobre otro y no muestra diferencias entre las formulaciones de acción prolongada y de acción corta.”
El sumario de evidencia de Dynamed sobre el manejo del TDAH(2) basándose en los resultados de esta revisión sistemática resume que las anfetaminas mejoran los síntomas de TDAH (nivel de evidencia 1 [probablemente fiable]), pero disminuyen el apetito (nivel de evidencia 1 [probablemente fiable]) y pueden aumentar el insomnio y las náuseas y los vómitos (nivel de evidencia 2 [nivel medio de evidencia]) en niños y adolescentes. Extrae de la revisión como datos relevantes que las anfetaminas se asociaron con:
- Un aumento de la mejoría clínica en el análisis de 9 ensayos con 2.207 pacientes: riesgo relativo (RR) 3,36 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,48-4,55); número necesario para tratar (NNT) de 2-4 con una mejoría clínica en el 19% del grupo placebo.
- Un aumento del riesgo de falta de apetito en el análisis de 11 ensayos con 2.467 pacientes: RR 6,31 (IC del 95%: 2,58 a 15,46); número necesario para dañar (NND) 1-13, con una disminución del apetito del 4,6% en el grupo placebo.
- Un aumento del insomnio en el análisis de 10 ensayos con 2.429 pacientes: RR 3,8 (IC 95%: 2,12 a 6,83); NND 4-21, con insomnio en el 4,2% del grupo placebo.
- Un aumento de las náuseas o vómitos en el análisis de 6 ensayos con 1.579 pacientes: RR 1,63 (IC del 95%: 1,04 a 2,56); NND 10-416 con náuseas o vómitos en el 6% del grupo de placebo.
La búsqueda en las bases de datos de estudios no ha identificado revisiones sistemáticas o ECAs posteriores a la revisión referenciada que puedan dar respuesta a la cuestión planteada.
