Preevid

En base a la información que proporcionan guías de práctica clínica (GPC)^(1-4) y un sumario de evidencia⁽⁵⁾, el antecedente de haber tenido un episodio de tromboembolismo venoso (TEV) que presenta la paciente sobre la que versa la pregunta condiciona que se trate de una paciente con un riesgo incrementado de TEV relacionado con un viaje en avión de larga distancia. En estos casos en los que la duración del viaje va a ser prolongada (mayor de 3 ó 6 horas según el documento) se sugiere adoptar medidas generales (como mantenerse lo más activo posible, realizar ejercicios regulares de extensión y flexión de las extremidades inferiores, y evitar la deshidratación) asociadas al uso de medias de compresión graduada (MCG) por debajo de la rodilla (con una fuerza de compresión de 15 a 30 mmHg a nivel del tobillo).

En algunos de los documentos^(1,2,5) se plantea que si, tras una evaluación individualizada del riesgo, se establece que el paciente es de alto riesgo de trombosis y se considera necesaria la tromboprofilaxis farmacológica, se valore el uso de una dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular (HBPM), antes del vuelo, siempre y cuando los potenciales beneficios superen a los riesgos (aunque se carece de evidencia de calidad que apoye de forma concluyente esta opción⁽⁶⁾).

Todos los documentos revisados coinciden en no recomendar la aspirina en el contexto de la prevención del TEV asociado a los viajes de larga duración.

La “Aerospace Medical Association” (ir a la página) hace referencia a una serie de GPC que abordan diversos temas de salud en relación con los viajes en avión.

En una de estas GPC publicada en 2014⁽¹⁾ se revisa la trombosis del viajero y se reproducen las recomendaciones propuestas por el “American College of Chest Physicians” en 2008⁽⁵⁾:

• Para viajeros de vuelos con duración > 8 horas se recomiendan las siguientes medidas generales: evitar ropa apretada alrededor de la cintura o a nivel de las extremidades inferiores; mantener una adecuada hidratación; y realizar frecuentes contracciones de la musculatura de la pantorrilla (grado de recomendación 1C)*.

• Para viajeros de larga distancia con factores de riesgo adicionales de TEV (inmovilidad, cirugía reciente,traumatismo reciente, trastornos de la coagulación, antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda [TVP], cáncer, embarazo, uso de estrógenos, edad mayor de 40 años; enfermedad cardiaca crónica, obesidad, insuficiencia venosa crónica) se recomiendan las medidas anteriores. Si se considera la necesidad de tromboprofilaxis activa en base a la percepción de un alto riesgo de TEV, se sugiere el uso de MCG por debajo de la rodilla (con una fuerza de compresión de 15 a 30 mmHg a nivel del tobillo), adecuadamente ajustadas (grado de recomendación 2C)* o una única dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular (HBPM), inyectada antes de la salida (grado de recomendación 2C)*.

• Para viajeros de larga distancia se recomienda en contra del uso de aspirina para la prevención del TEV (grado de recomendación 1B)*.

En otras de estas GPC, sobre la aptitud para volar de pasajeros con enfermedad cardiovascular⁽²⁾ se aconseja, para la prevención del TEV y la TVP en viajeros (por aire) de larga distancia (> 6 h), que:

• Si el viajero es de bajo riesgo (sin antecedentes de TVP/TEV;  sin cirugía reciente [4 semanas]; y sin otro factor de riesgo conocido): mantenerse activo en la medida de lo posible, realizando ejercicios regulares de extensión y flexión  de las extremidades inferiores, y evitar la deshidratación. El pasajero debería estar correctamente hidratado el día de antes, así como el día del vuelo. Debe ser evitado fumar (ahora generalmente prohibido en los aviones) . Y también deberían evitarse el alcohol y/o la cafeína, que contribuyen a la deshidratación, y los hipnóticos.

• Ante viajero con riesgo moderado (historia previa de TVP/TEV; cirugía reciente de duración > 30 min en los últimos 2 meses, pero no en las últimas 4 semanas; trombofilia conocida, embarazo; u obesidad [IMC > 30 kg / m2]): adoptar las medidas anteriores con la adición del uso de MCG.

• En caso de viajero de alto riesgo (cirugía reciente [en las últimas 4 semanas],  bajo anestesia general y duración > 30 min; antecedente de TVP anterior con factor/es conocido/s de riesgo adicional que incluye cáncer conocido): deberían adoptarse las medidas comentadas en cuanto a los viajeros de riesgo bajo y moderado y considerar HBPM (enoxoparina subcutánea, 40 mg, antes del vuelo y al día siguiente). Se matiza que dado el riesgo de potenciales complicaciones, incluyendo hemorragia y trombocitopenia, sólo se recomienda en personas de alto riesgo. Respecto a la aspirina indica que actualmente no se recomienda para profilaxis de la TVP/TEV.

Por su parte, la actualización de 2012 de la GPC del “American College of Chest Physicians” sobre la prevención del TEV en pacientes no quirúrgicos⁽³⁾ incorpora información sobre la prevención en viajeros de larga distancia y resume que:

• El TEV sintomático es raro en los pasajeros de vuelos de larga duración.
• En los viajeros con mayor riesgo de TEV (entre los que se incluirían las personas con TEV anterior, trombofilia, obesidad severa, cáncer activo, o cirugía mayor reciente), que viajan en vuelos de > 6 h, se puede considerar la reducción del riesgo de TEV mediante la deambulación frecuente o el sentarse en un asiento de pasillo, si es posible, y evitando la deshidratación, aunque no se ha evaluado la efectividad de estas medidas en ensayos clínicos.
• Las MCG por debajo de la rodilla (con una fuerza de compresión de 15 a 30 mmHg a nivel del tobillo) parecen tener un efecto protector en la reducción de la TVP asintomática en los viajeros. Esta medida es de bajo coste y es poco probable que cause daño.
• Hasta que no estén disponibles nuevos estudios, metodológicamente adecuados, las decisiones sobre tromboprofilaxis farmacológica para los viajeros que se consideran tienen un riesgo particularmente alto de TEV, debe hacerse sobre una base individual, teniendo en cuenta que los efectos adversos pueden ser mayores que cualquier beneficio.

Se establecen como recomendaciones al respecto que:

• Se sugiere la deambulación frecuente, el ejercicio muscular de la pantorrilla, o el sentarse en un asiento de pasillo si es factible, para los viajeros de larga distancia en mayor riesgo de TEV (incluyendo aquellos con antecedentes de TEV, reciente cirugía o trauma, malignidad activa, embarazo, uso de estrógenos,  edad avanzada, limitada movilidad, obesidad severa, o trombofilia conocida) (Grado de recomendación 2C)*
• Para estos viajeros de larga distancia con mayor riesgo de TEV, se sugiere el uso de MCG por debajo de la rodilla, correctamente ajustadas y que proporcionen una fuerza de compresión de 15 a 30 mmHg a nivel del tobillo, durante el viaje (Grado de recomendación 2C)*. Para el resto de los viajeros de larga distancia, se sugiere no utilizar MCG (Grado de recomendación 2C)*.
• No se sugiere utilizar aspirina o anticoagulantes para la prevención del TEV en viajeros de larga distancia. (Grado de recomendación 2C)*.

Por su parte, en una GPC británica de 2011⁽⁴⁾ encontramos que:

• No hay evidencia de una asociación entre la deshidratación y el TEV asociado a los viajes, y aunque mantener una buena hidratación es poco probable que sea nocivo, esta medida no puede ser fuertemente recomendada para la prevención de la trombosis (grado de recomendación 2; nivel de evidencia B)*.
• Hay evidencia indirecta de que el mantenimiento de la movilidad puede prevenir el TEV y, en vista de la probable patogénesis del TEV relacionada con los viajes, el mantener de la movilidad es una precaución razonable  para todos los viajeros en viajes de más de 3 horas (2B)*.
• No se considera indicado el uso global de MCG y de anticoagulantes para viajes de larga distancia (1C)*.
• Debe hacerse una evaluación del riesgo sobre una base individual pero es probable que una cirugía mayor reciente (dentro de 1 mes), malignidad activa, TEV anterior no provocada, TEV previo relacionado con los viajes sin factor de riesgo temporal asociado; o la presencia de más de un factor de riesgo, identifiquen a aquellos viajeros con mayor riesgo de trombosis (1C)*.
• Los viajeros con mayor riesgo de trombosis relacionada con los viajes que emprenden viajes de > 3 horas deben usar MCG por debajo de la rodilla bien ajustadas (2B)*.
• Cuando se considere apropiada la profilaxis farmacológica, se recomienda el uso de anticoagulantes en comparación con los fármacos antiplaquetarios en base a la observación de que, en otros escenarios clínicos, proporcionan una tromboprofilaxis más eficaz. En estos casos es necesario tener en cuenta las contraindicaciones habituales a cualquier forma de tromboprofilaxis (2C)*.

De un sumario de evidencia de Uptodate que revisa la prevención del TEV en adultos viajeros⁽⁶⁾, destacamos que:

• Se identifican como factores de riesgo de TEV  adicionales a los mencionados: la inmovilidad y estar en un asiento de ventana de estar; la presencia de dos o más factores de riesgo de TEV (por ejemplo, uso de anticonceptivos orales además la mutación del factor V Leiden); y el género femenino.

• Los autores sugieren que

  1. La profilaxis no es necesaria para la mayoría de los viajeros.

  2. En base en datos extrapolados de la población general y pequeños estudios en viajeros con limitaciones metodológicas:

  • Las personas en riesgo de TEV asociado a los viajes (por ejemplo, individuos con factores de riesgo de TEV con viajes de más de 6 horas) pueden beneficiarse de medidas generales simples (deambulación frecuente, ejercicios de la pantorrilla, y evitar la deshidratación o los sedantes), y del uso de MCG. Los datos son insuficientes para valorar la administración de profilaxis farmacológica de rutina (HBPM) en esta población. Sin embargo, se podría valorar la profilaxis farmacológica de forma individual en aquellos sujetos que tras ser evaluados por su médico se consideran están en riesgo particularmente alto de TEV y en los que se cree que los beneficios superan el riesgo de eventos adversos.

  • En los viajeros sin factores de riesgo de TEV, las medidas generales de tromboprofilaxis son de valor no probado, pero no suelen ser perjudiciales.

  • En los viajeros que ya están recibiendo terapia anticoagulante, independientemente de la indicación, no se necesitan, generalmente, medidas adicionales para prevenir el TEV.

Por último comentar que en una pregunta planteada en 2014 a un servicio de preguntas clínicas del “National Health Service”⁽⁷⁾ se valoraba cuál era la evidencia para el uso de HBPM como profilaxis de la trombosis relacionada con los viajes. De la respuesta ofrecida se resume que:

• No hay HBPM en el Reino Unido con aprobación específica para la prevención de TEV relacionado con los viajes.
• Se carece de evidencia de buena calidad sobre el uso de HBPM para la prevención de TEV relacionada con los viajes. Sin embargo, el beneficio de la profilaxis anticoagulante puede ser mayores que los riesgos en las personas con alto riesgo de desarrollar una trombosis durante un vuelo de larga distancia.
• Las HBPM han sido sugeridas por varios organismos nacionales como fármaco de elección para la prevención de la TVP relacionada con los viajes de los pasajeros en alto riesgo de desarrollar trombosis. Se ha sugerido reservar la HBPM para las personas con múltiples factores de riesgo y para aquellas que viajan por más de 6 horas.
• No hay una orientación clara sobre la prescripción de HBPM (elección de la preparación, dosis, tiempo de administración o duración del tratamiento).
• Los médicos deben evaluar, caso por caso, el riesgo de los pacientes para desarrollar TEV relacionado  con los viajes y, si está fuera de su ámbito de actuación, buscar el asesoramiento especializado de un hematólogo antes de prescribir una HBPM.
• Si se indica una HBPM, un enfoque pragmático sería utilizar la dosis recomendada para la profilaxis con HBPM en contextos de alto riesgo (por ejemplo, enoxaparina 40 mg).
• La información disponible sugiere que la HBPM debe inyectarse inmediatamente antes del vuelo o 30 minutos antes, proporcionando cobertura para un vuelo de larga distancia de duración de hasta 24 horas. En el caso de un viaje que dura varios días, puede considerarse la administración de una nueva dosis de HBPM 24 horas más tarde.

Como limitaciones identificadas se señala que:

• La evidencia con respecto al uso de HBPM para la prevención de la TVP relacionada con los viajes es muy limitada y se necesita más investigación para determinar el beneficio.
• No se han considerado en esta respuesta los nuevos anticoagulantes, como los inhibidores del factor Xa, o los antagonistas de la trombina .
• Los médicos deberían evaluar a los pacientes de forma individualizada y determinar la necesidad de profilaxis, teniendo en cuenta la falta de evidencia, los factores de riesgo del paciente de desarrollar TEV y el potencial riesgo de reacciones adversas asociado al uso de HBPM.

*Ver en el texto completo del documento.